刘文鹏医案（三）

发布时间：2016-09-25　　浏览次数：692 次　　 　　

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立□）

 

患者姓名：孙某         性别：女               出生日期：2010-02-22

就诊日期：2016-09-07   初诊                发病节气：白露

主诉：发热半月余

现病史：近半月来每日夜间发热，体温38度左右，伴无汗口渴，手心灼热，时流鼻血，食纳差，二便尚调。在当地卫生院及安康市中心医院口服药物及静脉输液（具体用药情况不详）治疗，仍发热，故今日来院，门诊以“发热原因待查”收住院。

既往史：平素体质较差，易感冒；否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：37.3℃   脉搏：98次/分   呼吸：18次/分  体重：22Kg    

  一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸平稳，无鼻煽及三凹征， 口周无发绀。

皮肤粘膜：全身皮肤未见瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，毛发分布均匀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。

头颅五官：正常，无畸形，无压痛、包块，头发分布均匀。

      眼：双眼睑无浮肿，双侧结膜无充血、巩膜无黄染，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。

      耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。

      鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，无出血，阻塞，副鼻窦区无压痛。

      口腔：口腔无异味，无流涎，口唇无皲裂，口周无发绀，口腔粘膜光滑，杨梅舌（-），咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。

颈部：对称，无强直、颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，未及肿块，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：

肺部：望：胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄。

      触：双侧呼吸动度基本一致，触觉语颤无增减。

      叩：双肺叩清音。

      听：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；

心脏：望：心前区无隆起，无异常心尖搏动。

      触：心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内0.5CM，搏动范围不弥散。

      叩：心脏相对浊音界无扩大。

      听：心率98次/分，律齐，心音可，未闻及奔马律，各辨膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部：望：腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。

      触：触软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及明显肿大，全腹未触及包块。

      叩：呈鼓音，移动性浊音(-).

      听：肠鸣音3次/分。

脊柱：脊柱无侧弯。

四肢：四肢关节无畸形，无红肿，双下肢无水肿，四肢末梢无青紫，杵状指（-）。末梢循环好，毛细血管再充盈时间正常。

外生殖器：正常，未见畸形。

肛门：无畸形。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

舌苔脉象：舌红苔净，脉细数。

辅助检查：血常规：WBC6.76*109/L  L36.5﹪  N51.0﹪  RBC4.40*1012/L  HGB119g/L  PLT241*109/L

          血沉：22mm/h

          支原体培养及结合抗体均阴性

          胸部CT及心脏彩超未见明显异常

中医诊断：发热

证候诊断：阴虚发热

西医诊断：发热原因待查

治    法：清热养阴

处    方：青  蒿9g      知  母6g      丹  皮5g      炙鳖甲9g

          生  地9g      淡竹叶5g      白茅根20g     黄  芩5g

              5剂，日1剂，水煎服，每剂煎约200ml，分3-4次口服。

二    诊：夜热渐退，体温37.5度左右，鼻衄未作，纳谷不香，便干溲黄，治以原法，具体处方如下：

         青  蒿9g      知  母6g      丹  皮5g      炙鳖甲9g

        生  地9g      火麻仁9g      白  薇9g      石  斛9g

              5剂，日1剂，水煎服，每剂煎约200ml，分3-4次口服。

三    诊：夜热渐和，体温37.2度，手心汗出，舌红苔薄净，纳谷已动，便下稍润，小便尚可，治以养阴生津，具体处方如下：

         北沙参10g      石  斛9g      天花粉10g      青  蒿9g

        知  母6g       生  地9g      炙鳖甲9g       生甘草3g

        银柴胡10g

               5剂，日1剂，水煎服，每剂煎约200ml，分3-4次口服。

药后诸恙得和，原法调理2次而安。

心得体会：该患儿入夜低热，且无汗口渴，二脉细数，乃为阴虚所致也，故以青蒿鳖甲汤加味以养阴透热。方中鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热；青蒿芳香，清热透毒，引邪外出，二者合用，养阴而不恋邪，透热而不伤阴；生地甘凉滋阴，知母苦寒滋润，助鳖甲以退虚热；丹皮凉血透热，助青蒿以透泄阴分之伏热。配以黄芩、白茅根清热止血，淡竹叶清泻心胃实火。药后衄止热降，唯阴津未复，故原方去清凉之黄芩、白茅根，加石斛、白薇以增强退虚热益阴之功；另辅火麻仁润肠通便。复5剂后，阴津渐复，微微汗出，热势下降，乃以养阴生津为主调理而愈。

                                                   签 名：刘文鹏

                                                   2016年09月22日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

    本例发热日久，阴液耗伤。热伏阴伤表现以夜热早凉、无汗口渴、手心灼热、舌红苔净、脉细数为辩证要点，所以在治疗时要邪正兼顾 ，清、滋、透三法并施，清热透邪以治标，滋肝肾之阴以治本。在一诊方中可加芦根10g清热生津。

 

 

 

                                                   签 名：洪霞     2016年09月25日