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刘文鹏医案（五）
发布时间：2017-09-20 浏览次数：1127 次
第五批全国老中医药专家学术经验继承工作
医案记录（跟师□ 独立□）
患者姓名：汪某 性别：男 出生日期：2016-06-08
就诊日期：2017-09-07 初诊 发病节气：白露
主诉：发热、腹泻2天
现病史：2天前出现腹泻，黄色稀水样便，日8-9次，伴发热、呕吐，在私人诊所静脉输液（具体用药情况不详）治疗，吐止，仍发热、腹泻，食纳差，尿少，由门诊以“小儿腹泻病并中度脱水”收住院。
既往史：平素体质一般；否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：体温：37.8℃ 脉搏：138次/分 呼吸：22次/分 体重：11Kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，呼吸平稳，无鼻煽及三凹征， 口周无发绀。
皮肤粘膜：全身皮肤未见瘀斑，皮下结节或肿块，蜘蛛痣，毛发分布均匀。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。
头颅五官：正常，无畸形，无压痛、包块，头发分布均匀。
眼：双眼窝凹陷，双眼睑无浮肿，双侧结膜无充血、巩膜无黄染，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻腔无脓性分泌物，无出血，阻塞，副鼻窦区无压痛。
口腔：口腔无异味，无流涎，唇粘膜干燥，口周无发绀，口腔粘膜光滑，杨梅舌（-），咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物。
颈部：对称，无强直、颈静脉怒张，无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，未及肿块，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
肺部：望：胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄。
触：双侧呼吸动度基本一致，触觉语颤无增减。
叩：双肺叩清音。
听：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；
心脏：望：心前区无隆起，无异常心尖搏动。
触：心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内，搏动范围不弥散。
叩：心脏相对浊音界无扩大。
听：心率138次/分，律齐，心音可，未闻及奔马律，各辨膜听诊区未闻及明显杂音。
腹部：望：腹部无膨隆，未见胃肠型及蠕动波。
触：触软，无压痛，无肌紧张，肝脾未触及明显肿大，全腹未触及包块。
叩：呈鼓音，移动性浊音(-).
听：肠鸣音18次/分。
脊柱：脊柱无侧弯。
四肢：四肢关节无畸形，无红肿，双下肢无水肿，四肢末梢无青紫，杵状指（-）。末梢循环好，毛细血管再充盈时间正常。
外生殖器：正常，未见畸形。
肛门：无畸形。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
舌苔脉象：舌质红，苔薄黄，指纹色紫。
辅助检查：血常规：WBC9.8*109/L L44.0﹪ N48.0﹪ RBC5.20*1012/L HGB118g/L PLT226*109/L
粪常规：黄色，水样便；白细胞0-1个/HP；潜血（-）;轮状病毒（+）
中医诊断：泄泻
证候诊断：湿热泻
西医诊断：轮状病毒腹泻
治 法：清热利湿止泻
处 方：葛 根5g 黄 芩3g 黄 连1.5g 木 香3g
清半夏3g 生甘草2g 泽 泻2g 茯 苓3g
3剂，日1剂，水煎服，每剂煎约100ml，少量频服。
二 诊：服药后，热退，大便日5-6次，呈黄色稀糊状，纳差、汗多，舌质红、苔薄黄，为余邪未清，正气损伤之象，故以健脾止泻，兼清余邪为法，具体处方如下：
藿 香4g 葛 根5g 木 香3g 党 参4g
白 术4g 茯 苓4g 黄 连9g 生甘草3g
3剂，日1剂，水煎服，每剂煎约100ml，少量频服。
药后腹泻止，食纳可，精神活泼，病已治愈。
心得体会： 轮状病毒腹泻在儿科较为常见。初期因感邪热，多表里同病，似《伤寒论》之协热利，故初期以葛根芩连汤加减治疗；小儿脾常不足，病程后期多有脾气虚之症状，故改用七味白术散加减，以扶正祛邪，使病情康复。
签 名：刘文鹏
2017年09月16日
指导老师评语（要有针对性和指导性）：
本例由于湿热之邪蕴结脾胃，运化失职，升降失调而致，所以治疗上应苦寒清热、淡渗利湿，以直折其湿热之势，并导之从小便而出，故在一诊方中选用葛根芩连汤，用药正确，若加用六一散效果会更好。在二诊方中可加炒苡仁、炒扁豆、莲子加强健脾止泻之效。
签 名：洪霞
2017年09月20日