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刘文鹏医案(五)

发布时间:2017-09-20  浏览次数:91 次     

第五批全国老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师□  独立□)

 

患者姓名:汪某         性别:男               出生日期:2016-06-08

就诊日期:2017-09-07   初诊                发病节气:白露

主诉:发热、腹泻2

现病史:2天前出现腹泻,黄色稀水样便,日8-9次,伴发热、呕吐,在私人诊所静脉输液(具体用药情况不详)治疗,吐止,仍发热、腹泻,食纳差,尿少,由门诊以“小儿腹泻病并中度脱水”收住院。

既往史:平素体质一般;否认急、慢性传染病史;否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

体格检查:体温:37.8   脉搏:138/   呼吸:22/  体重:11Kg    

  一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,呼吸平稳,无鼻煽及三凹征, 口周无发绀。

皮肤粘膜:全身皮肤未见瘀斑,皮下结节或肿块,蜘蛛痣,毛发分布均匀。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及及明显肿大。

头颅五官:正常,无畸形,无压痛、包块,头发分布均匀。

      眼:双眼窝凹陷,双眼睑无浮肿,双侧结膜无充血、巩膜无黄染,角膜清亮,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。

      耳:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。

      鼻:无畸形,无鼻翼煽动,鼻腔无脓性分泌物,无出血,阻塞,副鼻窦区无压痛。

      口腔:口腔无异味,无流涎,唇粘膜干燥,口周无发绀,口腔粘膜光滑,杨梅舌(-),咽部充血,双侧扁桃体Ⅱ°肿大,未见脓性分泌物。

颈部:对称,无强直、颈静脉怒张,无肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动,未及肿块,气管居中,甲状腺无肿大。

胸部:

肺部:望:胸廓对称,肋间隙无增宽及变窄。

      触:双侧呼吸动度基本一致,触觉语颤无增减。

      叩:双肺叩清音。

      听:双肺呼吸音粗,未闻及干、湿性啰音;

心脏:望:心前区无隆起,无异常心尖搏动。

      触:心尖搏动位于胸骨左缘锁骨中线内,搏动范围不弥散。

      叩:心脏相对浊音界无扩大。

      听:心率138/分,律齐,心音可,未闻及奔马律,各辨膜听诊区未闻及明显杂音。

腹部:望:腹部无膨隆,未见胃肠型及蠕动波。

      触:触软,无压痛,无肌紧张,肝脾未触及明显肿大,全腹未触及包块。

      叩:呈鼓音,移动性浊音(-).

      听:肠鸣音18/分。

脊柱:脊柱无侧弯。

四肢:四肢关节无畸形,无红肿,双下肢无水肿,四肢末梢无青紫,杵状指(-)。末梢循环好,毛细血管再充盈时间正常。

外生殖器:正常,未见畸形。

肛门:无畸形。

神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。

舌苔脉象:舌质红,苔薄黄,指纹色紫。

辅助检查:血常规:WBC9.8*109/L  L44.0﹪  N48.0﹪  RBC5.20*1012/L  HGB118g/L  PLT226*109/L

         粪常规:黄色,水样便;白细胞0-1/HP;潜血(-;轮状病毒(+

中医诊断:泄泻

证候诊断:湿热泻

西医诊断:轮状病毒腹泻

    法:清热利湿止泻

    方:葛  5g        3g        1.5g      3g

          清半夏3g      生甘草2g        2g        3g

              3剂,日1剂,水煎服,每剂煎约100ml,少量频服。

    诊:服药后,热退,大便日5-6次,呈黄色稀糊状,纳差、汗多,舌质红、苔薄黄,为余邪未清,正气损伤之象,故以健脾止泻,兼清余邪为法,具体处方如下:

         藿  4g        5g        3g        4g

        白  4g        4g        9g      生甘草3g

               3剂,日1剂,水煎服,每剂煎约100ml,少量频服。

药后腹泻止,食纳可,精神活泼,病已治愈。

心得体会: 轮状病毒腹泻在儿科较为常见。初期因感邪热,多表里同病,似《伤寒论》之协热利,故初期以葛根芩连汤加减治疗;小儿脾常不足,病程后期多有脾气虚之症状,故改用七味白术散加减,以扶正祛邪,使病情康复。

                                                   签 名:刘文鹏

                                                   2017年0916

指导老师评语(要有针对性和指导性):

    本例由于湿热之邪蕴结脾胃,运化失职,升降失调而致,所以治疗上应苦寒清热、淡渗利湿,以直折其湿热之势,并导之从小便而出,故在一诊方中选用葛根芩连汤,用药正确,若加用六一散效果会更好。在二诊方中可加炒苡仁、炒扁豆、莲子加强健脾止泻之效。

 

                                                     签 名:洪霞

                                                   2017年0920

 

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