佟丹医案（二）

发布时间：2015-12-24　　浏览次数：591 次　　 　　

老中医药专家学术经验继承工作

医案记录（跟师□  独立□）

患者姓名：王某          性别：女        出生日期：2011年3月2日

就诊日期：2015年12月6日    初诊、复诊      发病节气：小雪

主诉：湿疹1周

现病史：1周前出现手、肘及腹背部湿疹，之前曾食用海鲜，食之较多，食后出现湿疹，舌质淡红，苔薄白，脉沉细指纹紫。

既往史：无。

过敏史：不详。

体格检查：神志清，精神可，双侧手、肘部及躯干部可见较密集丘疱疹，呈淡红色，边界清楚，压之褪色。浅表淋巴结不大。口唇红润，双肺（-），心（-），腹（-），神经系统查体（-）。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，指纹紫。

辅助检查：缺如。

中医诊断：湿疹

证候诊断：湿热下注

西医诊断：湿疹

治    法：清热利湿

处    方：双花6g      连翘4g       荆芥5g        防风5g

          枳壳3g       桔梗3g      薄荷（后下）4g通草3g

           牛蒡子4g    竹叶3g      甘草3g         薏苡仁10g

           白僵蚕5g    紫草茸3g

          用法：3剂，1剂分2日服，每日分早中晚服用。

复诊：（2015-12-13）足、手、肘部及腹背部均现湿疹，色淡红，小米粒样小水泡，发痒，食纳可，睡眠差，大便干结日1行，溲黄。舌质淡红，苔白，脉象细滑少力。辩证属湿热下注，继续给予清热利湿，处方以当归拈痛汤加味，处方如下：茵陈3g    白术3g     茯苓3g      泽泻3g

     羌活3g    防风3g    褚苓3g      生晒参2g

当归5g     升麻3g    黄芩2g       甘草2g

 苦参3g    知母2g    葛根3g       苍术3g

          用法：7剂，日1剂，水煎120ml，分早中晚服用。

三诊：（2015-12-21）：湿疹明显减轻，痒亦明显减轻，睡眠可，食纳可，大便可，溲黄。舌质淡红，苔薄白，脉细滑。此乃湿热所致。仍以清热利湿，调和脾胃。处方：藿香3g       木香2g       葛根3g        生晒参2g

        茯苓3g       白术3g       甘草2g         新会皮2g

      清半夏2g         荷叶、梗各3g     灯心草2g

             用法：5剂，日1剂，水煎150ml，分早中晚服用。

          

心得体会：湿疹一证，多因湿热之邪郁于肌肤而发，在临床上需注意标本缓急，标本兼顾，本案辩证有三点应注意：一是患儿为4岁幼儿，脾胃尚弱，饮食不慎则会伤及脾胃，且患儿发病之前有使用海鲜史，故伤胃在前，另外，花儿你指纹紫，说明有热，因此，肺胃郁热是其证。初先以宣毒发表汤来清泄郁热以治标。本方原为治疗麻疹隐伏不出而设。因考虑本患儿非麻疹之疾，将方中，升麻、葛根易以金银花、连翘以清热解毒，荆芥、防风、牛蒡子、不和解肌散邪；枳壳、桔梗、前胡、杏仁宣肺祛痰；木桶导热下行；竹叶清热除烦；甘草解毒和中，调和诸药。二是经初诊治疗后指纹转常，此时湿邪为主，湿疹呈水泡样，色淡红，痒甚，故治疗仪清热利湿为主，方用当归拈痛汤。三是考虑其脾胃本虚，故以七味白术散调和脾胃以善其后。虽说湿疹是以湿为主要致病因素的疾病，但在每个个体的表现上有一定的特殊性，所以，治疗时一定要详审病情，方能切中病机，用药准确，疗效方能获得。

 

 

                                                   签 名：佟丹

                                                 2015年 12 月24 日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                   签 名：

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