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佟丹医案(五)

发布时间:2017-09-10  浏览次数:85 次     

老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师□  独立□)

患者姓名: 岳某   性别:女    出生日期:2012  9 20 

就诊日期:201782    初诊、复诊    发病节气:大暑

主诉:发热、皮疹4天,抽搐1

现病史:患儿于4天前无明显诱因出现发热,测体温最高达39.5℃,无寒战、抽搐,无咳嗽、气喘,家属发现患儿颜面部及躯干部出现数枚红色丘疱疹,伴有痒感,遂于当地诊所就诊,按照“上呼吸道感染、过敏性皮炎”给予口服药物治疗,无效,精神差,于入院前2小时出现抽搐1次,表现为双眼上翻,牙关紧闭,面色发绀,四肢强直抖动,持续约1分钟自行缓解,遂于我院按照“水痘合并脑炎”住院治疗,住院后仍反复高热,未再抽搐,但精神差,饮食不进,咳嗽流涕,大便溏薄日3~4次,小溲短黄,舌赤无苔,脉数有力。

既往史:无。

过敏史:不详。

体格检查:神志清,精神差,嗜睡,颜面部及躯干部可见散在性分布的丘疱疹,向心性分布。颈软,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心(-),腹(-),双侧巴氏征(+),布氏征(-),克氏征(-)。舌赤无苔,脉数有力。

辅助检查:血常规:WBC:14.58×109/L,N:80%,L:12%,RBC:4.85×1012/L,Hb:120g,PLT:117×109/L

           头颅CT 平扫未见异常。

           脑脊液常规、生化未见异常。

            肝肾功、电解质、血糖未见异常。

中医诊断:水痘

证候诊断:热毒炽盛,热极风动

西医诊断:水痘合并脑炎

    法:清热解毒,佐以解表

    方:蒲公英6克,金银花10克,浙贝母6克,桃仁3克,

紫花地丁6克,连翘8克,黄芩3克,鲜芦根10克,

薄荷3克,炒栀子3克。

3剂,日1剂,水煎服。

二诊:服药2剂后,午后有热,烦急,但未抽搐。次晨体温降至36℃,烦躁减轻,精神转佳。效不更方,继予3剂后,下肢痘粒增多,部分结痂。舌质略赤,无苔,脉滑数。毒热稍降,余热未尽。仍予原方去薄荷,加大青叶6克,继服2剂。水痘大部分结痂,余症悉无,大便成形,继予调胃之剂调理。

心得体会:本案湿热之毒内蕴,夹有外邪,重于一般。采用蒲公英、金银花、紫花地丁、连翘等解毒清热;浙贝母、杏仁、黄芩、栀子清金粛肺;桃仁、芦根、薄荷活血解表,以利湿热之毒多从汗下排解。 水痘的辩证施治主要应注意以下方面:其一,掌握特征,善于鉴别。水痘与天花在发病季节(冬、春) 、年龄(16 ) 、前驱症状(上呼吸道感染,多有发热) 和出疹情况等方面,均有许多相似之处,故须鉴别清楚。水痘的特征是:发疹部位,水痘发病12 天内,先于头面部位出疹,渐及其他部位。疹子呈向心性分布,即躯干多,四肢少;天花皮疹呈离心性分布,四肢多,躯干少;皮损形态,水痘乍见时为红色斑点,点居红斑中心,即丘疹,数小时内可发为疱疹,椭圆形,内含清液,瘙痒,结痂时浆液浑浊,皮薄易破,痂落后不留瘢痕;天花皮疹高耸,如馒头状,手触之有坚实感,根盘无红晕,45 天后渐软化,顶凹陷如脐窝,逐步灌浆,浆足时为绿色,疹周似红丝围绕,无痒感。如系“痒塌内攻”则痒甚,痂落可形成麻点;出疹次第,水痘在出疹期皮疹分批出现,大小不一,皮肤表面可有丘疹、疱疹、结痂混合并见,如发热不退,新疹又可相继出现。其二,明确病性,重在清解。对本病的治疗,无论是在出疹期和疹后期,都主张以清热解毒为本。其三,重视后期,加以调理。水痘重症在出疹期对小儿脏腑气血津液的损耗较大,疹后干痂尚未完全脱落,皮肤瘙痒欠润,有的患儿两唇干裂出血,甚至龈舌生疮,口臭,便结。此缘阴虚血燥,余毒未清。常用银花、玄参、麦冬、生地黄、牡丹皮、地骨皮、紫草、生白芍、石斛、紫丹参、鲜竹叶等药(适量) ,以养阴润燥,凉血败毒,一般连服3 剂即可。此外,还须注意口腔护理(药液清洗、含漱,疮药外涂) 、保护皮肤(干痂让其自然脱落,勿令搔破皮肤,以防感染) ,并忌食海鲜及香燥之品。

 

 

                                            签 名:佟丹

                                        2017年 9 10

 

 

指导老师评语(要有针对性和指导性):

 

 

                                                                            签 名:

     

 

 

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