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哮喘

发布时间:2018-05-31  浏览次数:66 次     

                                                        儿童哮喘诊疗方案

基本情况小儿哮喘infantile asthma)是小儿常见的肺部疾患,是一种表现反复发作性咳嗽,喘鸣和呼吸困难,并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。

世界各地哮喘的发病率在0.1%32%之间。其原因可能与遗传基因,年龄,地理位置,气候,环境,种族,工业化,城市化,室内装修,生活水平,饮食习惯等有关。

 

一、诊断:

(一)疾病诊断:

1.中医诊断标准:参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医儿科学》(汪受传主编,中国中医药出版社,2007年)及中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》(GB/T 16751.2-1997)。

主要症状:咳嗽、气喘、呼气延长;

次要症状:常伴喷嚏、咳嗽等先兆症状,严重者不能平卧,烦躁不安,气急,气喘

起病急骤,发病前常有有诱发因素,如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。

2.西医诊断标准:参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2008年)。

1)常突然发病,发作之前,多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧,烦躁不安,气急,气喘。

2)有诱发因素,如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。

3)可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。

4)肺部听诊,两肺满布哮鸣音,呼气延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎,可闻及粗大湿哕音。

5)血象检查:支气管哮喘,白细胞总数正常,嗜酸性粒细胞可增高;伴肺部感染时,白细胞总数及中性粒细胞可增高。

6)对于症状不典型的患儿(如无明显喘息或哮鸣音者),应至少具备以下1项: 

a.支气管激发试验或运动激发试验阳性。

b.证实存在可逆性气流受限:①吸入速效β2受体激动剂后15分钟,FEV1增加≥12%;②抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗12周后FEV1增加≥12%

c.呼气峰流速(PEF)日间PEF变异率>13%(连续监测12周)。

符合第14条或第46条者,可以诊断哮喘。

(二)证候诊断

1.发作期

1.1寒性哮喘

证候  咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀或有沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。

1.2 热性哮喘

证候  咳嗽喘息,声高息涌,喉间哮吼痰鸣,咯痰稠黄,胸膈满闷,身热,面赤,口干,咽红,尿黄,大便秘结,脉滑数。

1.3寒热错杂

证候:恶寒发热,鼻塞喷嚏,流清涕,咯痰粘稠色黄,口渴引饮,大便干结,舌红,苔薄白,脉滑数。

2.缓解期

肺脾气虚

证候  多反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,面白少华,神疲懒言,形瘦纳差,大便溏,舌质淡,苔薄白,脉细软。

 

二、依据名老中医洪霞学术思想制定治疗方案如下:

(一)辨证选择口服中药汤剂

1.发作期

1.1热性哮喘

证候  咳嗽喘息,声高息涌,喉间哮吼痰鸣,咯痰稠黄,胸膈满闷,身热,面赤,口干,咽红,尿黄,大便秘结,脉滑数。

辨证  本证以咳嗽喘息,声高息涌,咯痰稠黄,身热咽红,舌红苔黄为特征。痰热内盛是本证辨证的关键,外感风热之象,可轻可重。本证与寒性哮喘之间,根据有无热象不难鉴别。  

治法  清肺涤痰,止咳平喘。

方药  儿喘2号方(麻黄、生石膏、黄芩、杏仁、前胡;葶苈子、苏子、桑白皮、射干、瓜蒌皮、白果、地龙)。

加减变化:痰多者加胆南星、竹沥豁痰降气;大便秘结者加瓜蒌仁、枳实、大黄降逆通腑。

1.2 寒性哮喘

证候  咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀或有沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。

辨证  本证以咳嗽气喘,喉间哮鸣,痰白清稀,形寒肢冷为特征。风寒在表重者恶寒无汗,鼻流清涕,脉浮紧;痰湿内阻者面色晦滞,痰多白沫,舌淡苔白。

治法  温肺散寒,化痰定喘。

方药 儿喘1号方(麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、小白芥子、苏子、莱菔子、白芍、五味子)

加减变化:咳嗽重者加紫菀、款冬花、旋覆花化痰止咳;哮吼甚者加射干、地龙解痉袪痰平喘;气逆者加代赭石降气。若表寒不重,可用射干麻黄汤加减。

1.3寒热错杂

证候:恶寒发热,鼻塞喷嚏,流清涕,咯痰粘稠色黄,口渴引饮,大便干结,舌红,苔薄白,脉滑数。

分析:表寒未清,内已化热。风寒在表故见恶寒发热,打喷嚏,流清涕;口渴引饮,吐痰粘稠色黄,便秘为里有痰热之象。

治法:解表清里,定喘止咳。

方药:小柴胡汤合麻杏石甘汤加减(麻黄、柴胡、白芍、五味子、半夏、生姜、黄芩、生甘草、大枣、苏子)。

    加减变化:热重加栀子、鱼腥草清泻肺热;咳喘哮吼甚加射干、桑白皮、葶苈子泻肺清热化痰;痰热明显加地龙、黛蛤散、竹沥清化痰热。

 

2.缓解期

肺脾气虚

证候  多反复感冒,气短自汗,咳嗽无力,面白少华,神疲懒言,形瘦纳差,大便溏,舌质淡,苔薄白,脉细软。

辨证  本证以肺脾两脏气虚诸症为辨证要点。偏肺气虚者,易反复感冒,咳嗽无力,常因气候变化为外邪所乘而诱发哮喘;偏脾气虚者,咳嗽痰多,面白少华,神疲懒言,形瘦,常因饮食不节而诱发哮喘。

治法  健脾益气,补肺固表。

方药  儿喘3号方(太子参、五味子、茯苓、白术、黄芪、防风、半夏、地龙、橘红)。

加减变化:汗出甚者加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗;痰多加天竺黄化痰;喘促加白果、苏子降气平喘;纳谷不香加焦神曲、谷芽消食助运;腹胀加木香、枳壳理气;便溏加怀山药、炒扁豆健脾化湿。

 

(二)其他疗法

1.急性发作期

不愿口服中药者或哮喘慢性持续及临床缓解期患儿进行中药贴敷1~3号治疗。

1.1适应症:

  符合“支气管哮喘”西医诊断及中医“哮证”缓解期和发作期属“哮证”,排除有禁忌症的患者。

1.2禁忌症:

  1.2.1合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统等疾病者。

  1.2.2哮喘持续状态或病情划分为重度、危重者。

  1.2.3血证、发热、皮肤对药物特别敏感者。

1.3操作方法

  1.3.1、药物制备

  将院内制剂贴敷1~3号,根据病情及辩证特点将药末、姜汁按照一定比例(每8克药末加入9ml姜汁)调和,并制成1×1×0.5cm3大小的药饼,药饼质地干湿适中,用5cm2胶布贴于穴位上。

  1.3.2、治疗方法:

  1.3.2.1病人背对医生,采用坐位或站位,暴露背部,要求背部皮肤干燥不湿润。

  1.3.2.2取穴:①肺俞、膻中。②脾俞、膏肓。③肾俞、定喘

    背部穴位均取双侧。11组,3组交替使用。将药物贴于穴位上,每次贴药1小时,5天贴1次,治疗3个月,共18次。

    A、 肺俞:在背部,第3胸椎与第4胸椎棘突之间凹陷部的外侧1.5寸处。

     膻中: 在胸前部,前正中线上,平第4肋间,两乳头连线的中点。

  B、 脾俞: 在背下部,第11与第12胸椎棘突之间凹陷部的外侧1.5寸处。

    膏肓:在背上部,第4与第5胸椎棘突之间凹陷部的外侧3.0寸处。

   C、 肾俞:在腰部,第2与第3腰椎棘突之间凹陷部的外侧1.5寸处。

     定喘:在背上部,第7颈椎棘突下,旁开0.5寸处。

    1.3.3.技术要领:

    药材品种、加工、储存方法的差异直接影响到疗效。

    姜汁制作、储存严格把关。

    贴敷药物的调配,按照制定的比例。

    背部皮肤应干燥,以免药物贴后脱落。

    穴位定位准确。

   1.3.4注意事项及处理方案:

   1.3.4.1在贴药当日戒辛辣、海鲜、蘑菇、牛肉、韭菜等易致化脓食物,并避免进食生冷食品及进行冷水浴。

   1.3.4.2贴药后局部皮肤红肿,无明显不适可不予以处理,但自觉瘙痒、灼痛等明显不适,可外涂皮炎平霜、皮宝霜、皮康霜等减缓刺激;局部皮肤水泡,应穿着柔软衣服,或外覆盖纱布,避免摩擦水泡,防治破损,外涂以氧化锌油、宝肤灵、万花油等烫伤软膏。水泡溃破者应避免抓挠,保护创面,外涂搽红药水、红霉素软膏、金霉素软膏等消炎,防治感染,可适当予以珍珠层粉、云南白药涂抹促使创口愈合。全身皮肤过敏,可自服抗过敏药物:息斯敏、敏迪、扑尔敏、赛庚啶等,全身过敏症状严重或伴有发热,建议前来医院诊治。不良反应。

2.慢性持续期和临床缓解期

穴位敷贴:取白芥子、细辛、甘遂等中药按一定比例加工粉碎,用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状,做成直径为23cm、厚度为0.5cm左右的药饼,敷在患者双侧定喘、肺俞、膏盲等穴位上,每次数十分钟至数小时,每周治疗12次,共治疗36次。可加用经络导平治疗仪等仪器。

3.对婴幼儿拟采用中药颗粒剂直肠滴入治疗,减少喂药困难哭闹时呛药,对于外敷药物皮肤易发红破溃者,减少贴敷药物中白芥子等刺激性药物的用量。

4.对于反复支气管哮喘发作的患儿,通过平时扶正固本的药物治疗和预防调护措施,增强患儿抗病能力,降低小儿支气管哮喘的临床发病率。

5.耳穴疗法: 操作方法:用75%酒精耳廓局部消毒后,将王不留行籽粘在0.5×0.5cm大小胶布上分别贴在上述耳穴。主穴:肺、肾、脾、肾上腺、对屏尖、交感、气管。配穴:神门、风溪、肝、内分泌、大肠。采用双侧耳穴贴压,手指轻按压至耳部发热即可。7d为一治疗疗程。

 

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