杨关山医案（二）

发布时间：2015-06-15　　浏览次数：562 次　　 　　

老中医药专家学术经验继承工作医案记录

 

患者姓名： 江某               性别： 男        出生日期：2002年5月3

就诊日期：2015年6月15日     初诊、复诊       发病节气：芒种

主诉：胸闷、心悸2月，加重半气短2周

现病史：2月前感冒后出现乏力、胸闷、心悸，食纳减少，当地医院中西医结合治疗，效果不佳，近半月来，上述症状加重，伴气短明显，故来我院就诊，病期食纳差，二便尚可，

既往史：无特殊。否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

体格检查：体温：36.5℃   脉搏：110次/分   呼吸：28次/分，神志清，精神差，呼吸略促，面色少华，口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率110次/分，律不齐，心音稍低钝，杂音不明显，腹软，肝脾不大，肠鸣音可，神经系统无特殊异常。

舌苔脉象：舌质淡红，苔白，脉细无力。

辅助检查：心电图提示窦性心率，频发室早，T波，I、aVL、V5低平。心肌酶谱 CKMB：80U/L；

中医诊断：心悸

证候诊断：心阳不振，气血亏虚

西医诊断：病毒性心肌炎

治法：益气养阴，活血复脉

处方：

太子参10g　　　麦冬8g　　　五味子5g　　　生地黄8g

杏仁黄芪10g　　川芎6g　　　桂枝4g　　    阿胶^（烊化）8g

丹参5g　　　   赤芍g       瓜蒌壳8g　　　炙甘草5g

5剂，水煎服，日一剂，每剂煎300ml，分早中晚服。

 

二诊：服药5剂后症状减轻，继服上方10剂。

    三诊：服药10剂后症状消失，复查心电图、心肌酶正常。随访1月，未见异常。

心得体会：本例属心阳不振，气血亏虚，故治疗上益气养阴的同时兼顾活血复脉，使气血充盈，脉道通畅，生脉散乃益气养阴之剂，加入生地、阿胶、黄芪增强其补益气血、养阴生津之效，用桂枝温振心阳，丹参、川芎、炙甘草等活血化瘀、复脉之品，有助脉络通畅、气血充盈之功，少佐瓜蒌宽胸行气。共奏恢复正气、症状消除、病体康复之效。

 

                                                   签名：

                                                   年   月   日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：