杨关山医案（四）

发布时间：2016-11-16　　浏览次数：659 次　　 　　

老中医药专家学术经验继承工作医案记录

患者姓名：梁某                性别：男        出生日期：2007年2月5
就诊日期：2016年11月16日     初诊、复诊       发病节气：立冬
主诉：发热、咽痛6天
现病史：患儿6天前进食油炸食品后出现发热、咽痛，就诊与当地诊所，考虑急性扁桃体炎，予阿莫西林口服，未见显效，仍壮热，恶寒，流涕，咽痛，进食时明显，干咳无痰，纳呆，口渴多饮，大便稀溏，日2-3次，小便可。
既往史：无特殊。否认急、慢性传染病史；否认外伤、手术、输血及中毒史。
过敏史：否认药物及食物过敏史。
体格检查：体温：39.5℃   脉搏：115次/分   呼吸：28次/分，神志清，精神稍差，面红赤，咽部充血，双侧扁桃体中度肿大，左侧多个脓点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心（-）。腹软。
舌苔脉象：舌红，苔厚微黄，脉浮滑数。
辅助检查：血常规WBC16×109  N：79%  L：18%。
中医诊断：烂乳蛾
证候诊断：肺胃热盛，卫气同病
西医诊断：急性化脓性扁桃体炎
治法：疏风清热，解毒化湿
处方：
青蒿10g　　苏叶10g　　藿香10g　 柴胡8g
银花12g　　 射干6g　　赤芍6g　　 桔梗5g
生石膏20g    甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服
二诊：家长诉服1剂后热退，2剂后未再发热、无咽痛，现偶有轻咳，间有鼻塞额汗略多，食纳好转，口干，咽稍红，扁桃体红肿减轻，脓点消退，舌略红，苔白略厚，脉细，治以清热除湿，佐以生津敛汗，拟方：
连翘9g  藿香10g   桔梗6g  麦冬8g  
大青叶10g 生牡蛎15g  薏苡仁10g   浙贝母5g   
五味子5g   甘草2g
3剂，服药后精神食纳佳，病无复发。
心得体会：烂乳蛾以咽喉赤肿成脓为主，小儿患此病多壮热、饮食不能下咽，且病后易合并急性肾炎、风湿热等病，故须准确辨证，迅速控制病情发展。

                                                   签名：
                                                   年   月   日

指导老师评语（要有针对性和指导性）：