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杨关山医案(五)

发布时间:2017-07-07  浏览次数:93 次     

老中医药专家学术经验继承工作医案记录

患者姓名:徐某              性别: 男     出生日期:2001年5月12日
就诊日期:2017年07月07日  初诊、复诊     发病节气:大暑
主诉:全身浮肿10天,发热2天,抽搐3次。
现病史:患儿10天前因受凉出现发热,咳嗽、咽痛,此后患儿自颜面开始自上而
下逐渐浮肿,尿少色黄,伴头昏,全身无力。症见:患儿全身浮肿,颜面为甚,皮肤光亮,按之凹陷即起,恶寒发热,肢节酸楚,咽喉红肿疼痛,纳少,大便稍干,尿量少。
既往史:否认急、慢性传染病史;否认外伤、手术、输血及中毒史。
过敏史:否认。
体格检查:体温:37.1℃   脉搏:120次/分  呼吸:35次/分  血压160/110mmHg
,神志清楚,精神反应稍差,全身浮肿,颜面为甚,皮肤光亮,按之凹陷即起,咽部稍充血,双侧扁桃体不大。双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音。心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,不胀,四肢水肿,神经系统(-)。
舌苔脉象:舌质红,脉浮滑数。
辅助检查:血常规:WBC77*109/L  L600﹪  N25.8﹪ E10.5%  RBC4.75*1012/L  HGB122g/L  PLT365*109/L;
           尿常规:蛋白+,红细胞+,白细胞少数。
中医诊断:小儿水肿
证候诊断:风水泛滥
西医诊断:1、急性肾小球肾炎;2、肾性高血压
治法:疏风解表,利水消肿。
处方:
麻黄4g   生石膏20g   白术10g   茯苓10g
甘草3g   生姜3g     连翘8g   车前子10g
白茅根20g  丹参15g    仙鹤草10g
二诊:7月30日上方服用三剂后,血压降至110/70mmHg,平稳在正常范围内,全身浮肿消退,体温已降至正常,未再发生抽搐;患儿感觉头昏眼花,神疲乏力,纳呆,舌淡,苔白,脉濡滑。改用固肾扶脾之法,方如下:
黄芪15g   防已6g   苏叶6g   蝉蜕6g
白术10g   党参10g
服三剂后,诸症皆消,恢复如常,尿常规正常,临床痊愈,出院。

心得体会:小儿水肿,尤以风水泛滥型最为多见,因其机体处于生长期,脏腑娇嫩,极易受外邪的侵袭,使肺、脾、肾三脏功能失调,导致正常的水液代谢障碍,从而引发本病。消除水肿务必使肺能宣肃而通调水道;脾能转办理而运化水湿,肾能“气化”以利三焦而水道畅通,方能确保人体水液正常环流,选用发越阳气,散水清热之越婢加术汤为主。用越婢汤发汗行水,兼清内热,加白术以除肌表之湿,在此基础上,适当再加一些解表、利尿、凉血止血等药物。

签名:
                                                年   月   日

指导老师评语(要有针对性和指导性):


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