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经典医案

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陈垣医案(四)

发布时间:2017-03-06  浏览次数:70 次     

第三批全省老中医药专家学术经验继承工作

医案记录(跟师□  独立□)

患者姓名:刑某    性别:女   出生日期: 2015年6月9日

就诊日期:2017年3月6日    初诊、复诊   发病节气:惊蛰后1

主诉:反复咳嗽、气喘、鼻塞10余天。

现病史:1月前因“感冒”出现发热、咳嗽气喘。经当地治疗后体温正常,但现患儿仍间断咳嗽、气喘,咳嗽以晨起为重,夜间出现气喘,并伴鼻塞、喷嚏,随来我院求治。

既往史:既往有反复咳喘病史,否认急慢性传染病史,生长发育同同龄小儿。

过敏史:否认药物食物过敏史。

体格检查:体温.36.4℃、呼吸.21/分。神志清,精神稍差,全身皮肤无皮疹,浅表淋巴结不大。咽部稍充血。双肺呼吸音粗,可闻及散在干鸣,未闻及湿性罗音。心腹无阳性体征。神经系统未见异常。证见咳嗽、气喘,咳嗽以晨起为重,夜间出现气喘,并伴鼻塞、喷嚏,平素汗多怕风、食纳差、形瘦怕动,大便稀溏,舌苔白,脉稍数无力,指纹淡。

辅助检查:胸片报支气管炎征象。血常规报:WBC.6.36×109/LN.45.3%L.46.1%

中医诊断:反复上呼吸道感染

证候诊断:肺脾两虚

西医诊断:反复上呼吸道感染

    法:健脾益气,扶正祛邪

    方:玉屏风散合六君子汤加减:黄芪6g  白术6g  党参6g  茯苓6g  炙甘草2g  陈皮5g  半夏4g  芝麻黄1g  白果5g  五味子3g  白前5g  炙款冬花5g、炙枇杷叶5g  杏仁3g。四剂,水煎服,每剂煎250ml,日一剂。

复诊:晨起偶有咳嗽,夜间无气喘,精神食纳好转,汗稍多,舌质淡红,苔薄白,脉细。上方去炙麻黄、杏仁、白前、加防风5g、麻黄根5g。再进四剂。

三诊:未在咳嗽,无气喘,精神食纳明显好转,活动后汗多,二便可,舌淡红,苔薄白,脉稍细。上方去枇杷叶、炙款冬花。再进六剂以固后。此后随访,患儿3月内未在出现感冒、咳嗽、气喘。

心得体会:本证的病理关键在于脾虚。脾为后天之本,小儿脾常不足,再加后天失调,喂养不当,辅食添加失机,或母乳断之不当,生化乏源,气血生化不足,则致脾肺两虚。脾虚生痰,上贮于肺,痰阻肺络,影响肺的生理功能,水谷之气与自然之气俱损,则致宗气不足。                                      

 签 名:

                                                      年     

指导老师评语(要有针对性和指导性):

 

 

 

 

                                                   签 名:

     

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