陈垣医案(四)
发布时间:2017-03-06 浏览次数:1031 次
第三批全省老中医药专家学术经验继承工作
医案记录(跟师□ 独立□)
患者姓名:刑某 性别:女 出生日期: 2015年6月9日
就诊日期:2017年3月6日 初诊、复诊 发病节气:惊蛰后1天
主诉:反复咳嗽、气喘、鼻塞10余天。
现病史:1月前因“感冒”出现发热、咳嗽气喘。经当地治疗后体温正常,但现患儿仍间断咳嗽、气喘,咳嗽以晨起为重,夜间出现气喘,并伴鼻塞、喷嚏,随来我院求治。
既往史:既往有反复咳喘病史,否认急慢性传染病史,生长发育同同龄小儿。
过敏史:否认药物食物过敏史。
体格检查:体温.36.4℃、呼吸.21次/分。神志清,精神稍差,全身皮肤无皮疹,浅表淋巴结不大。咽部稍充血。双肺呼吸音粗,可闻及散在干鸣,未闻及湿性罗音。心腹无阳性体征。神经系统未见异常。证见咳嗽、气喘,咳嗽以晨起为重,夜间出现气喘,并伴鼻塞、喷嚏,平素汗多怕风、食纳差、形瘦怕动,大便稀溏,舌苔白,脉稍数无力,指纹淡。
辅助检查:胸片报支气管炎征象。血常规报:WBC.6.36×109/L、N.45.3%、L.46.1%。
中医诊断:反复上呼吸道感染
证候诊断:肺脾两虚
西医诊断:反复上呼吸道感染
治 法:健脾益气,扶正祛邪
处 方:玉屏风散合六君子汤加减:黄芪6g 白术6g 党参6g 茯苓6g 炙甘草2g 陈皮5g 半夏4g 芝麻黄1g 白果5g 五味子3g 白前5g 炙款冬花5g、炙枇杷叶5g 杏仁3g。四剂,水煎服,每剂煎250ml,日一剂。
复诊:晨起偶有咳嗽,夜间无气喘,精神食纳好转,汗稍多,舌质淡红,苔薄白,脉细。上方去炙麻黄、杏仁、白前、加防风5g、麻黄根5g。再进四剂。
三诊:未在咳嗽,无气喘,精神食纳明显好转,活动后汗多,二便可,舌淡红,苔薄白,脉稍细。上方去枇杷叶、炙款冬花。再进六剂以固后。此后随访,患儿3月内未在出现感冒、咳嗽、气喘。
心得体会:本证的病理关键在于脾虚。脾为后天之本,小儿脾常不足,再加后天失调,喂养不当,辅食添加失机,或母乳断之不当,生化乏源,气血生化不足,则致脾肺两虚。脾虚生痰,上贮于肺,痰阻肺络,影响肺的生理功能,水谷之气与自然之气俱损,则致宗气不足。
签 名:
年 月 日
指导老师评语(要有针对性和指导性):
签 名:
年 月 日