下肢冰凉的诊疗思路

发布时间：2022-07-24　　浏览次数：509 次　　　　来源：神经减张疗法　　

上肢冰凉、下肢冰凉、四肢冰凉都是临床中常见症状，但是对于各种冰凉的治疗思路却是不太一致。在临床诊疗疾病时，要心中熟练了解各个解剖结构损伤的特征与特点，如前文中描述对于动脉损伤，主要临床表现为凉、钝痛，静脉损伤表现为肿、胀、僵硬。故下肢冰凉多为动脉损伤表现症状，但动、静脉的神经支配都是来源于交感神经纤维，因此动、静脉损伤一般也可能来源于交感神经纤维的问题，这在临床上是不能忽略的。且动脉、静脉、神经分支在临床上多数是伴行的，除正中神经和坐骨神经外，神经周围都会伴随着大动、静脉。因此当患者主诉冰凉感觉时要考虑到动脉和神经的双重因素，其中多数动脉、静脉穿出点一样，当遇到以肿胀为主的患者时，也可考虑这些点的处理与治疗。
下肢冰凉主要的病因是动脉的问题，可认为是循环系统部分区域出现了问题，需要了解循环系统尤其是下肢动脉的穿行。
下肢冰凉的解剖基础
循环系统起始于心脏区域，由左心房接收肺静脉中含氧丰富的血液，至左心室，由左心室泵血至全身动脉。下肢动脉来源路径：左心室→升主动脉（在胸骨角位置，平对第二肋）→主动脉弓（左侧）/ 头臂干（右侧）→降主动脉：在胸腔与膈肌之间称为胸主动脉，在膈肌与腹腔之间称为腹主动脉→左右侧髂总动脉（平对第四腰椎平面）。在上述解剖区域中如果出现筋膜的粘连，可能会导致血管的功能性供血不足，而导致其下部节段或区域的供血不足，进而导致像下肢冰凉、臀部冰凉、腹部冰凉等症状。
1、胸骨的重要性
从循环系统解剖位置可知，包括心脏，升主动脉，主动脉弓及头臂干在内的重要结构均在胸骨的后方胸骨位于胸廓正前方，前方有着较多的胸前筋膜，如胸锁乳突肌、胸骨肌、腹肌筋膜都汇聚于此，后方则是胸横肌等肌肉筋膜，当这些筋膜由于异常姿势等原因粘连后会刺激到后方的胸筋膜、主动脉等，影响主动脉的流动将会引起其分支动脉供血问题，故胸骨在临床治疗中起着重要的作用。如患者出现双下肢冰凉伴有手凉且头晕的症状，除了处理枕下肌群、茎突、颈前等治疗点以改善椎基底动脉与颈内动脉的血供外，还可以处理胸骨本身以改善全身循环系统。此外，胸骨在临床治疗中的重要性除了改善循环系统外，还可以调节胸腺以改善机体的免疫系统功能。胸骨的处理可包括：处理膻中穴的针灸或浮针等，手法处理胸骨表面的筋膜，胸骨膻中穴的刺骨等。
2、膈肌的重要性

膈肌是胸腔和腹腔的分割结构，是主要的呼吸肌，其上有三个裂孔：①主动脉裂孔：内有主动脉和胸导管通过。胸导管是连接机体淋巴的结构，临床上常见的淋巴回流障碍，下肢肿胀，腹腔积液，浮肿，虚胖等症状，通过膈肌的处理降低主动脉裂孔的张力，也能够得到一定的疗效。②食管裂孔：内有食管和迷走神经通过。可引起食管反流及迷走神经兴奋导致膈肌痉挛以及大肠远端以上，膈肌以下所有内脏功能障碍。因此，治疗膈肌可以治疗内脏功能问题。③腔静脉孔：内有下腔静脉及膈神经通过。下腔静脉在脊柱偏右侧，收集下肢静脉的回流。因此，膈肌的损伤往往容易导致其中穿过这些重要结构功能的障碍。

3 、腰大肌的重要性
腹主动脉在下行过程中分出肾动脉，腰动脉等内脏血管分支，走行至第四腰椎前缘开始分叉为左右髂总动脉及骶正中动脉。腹主动脉在下行过程中除了容易受膈肌的影响，还容易受在其旁边走行的腰大肌、腹膜及腹部瘢痕等的影响，尤其是容易受到左侧腰大肌的影响。
因此，临床上患者出现双侧肢体冰凉的情况，可以优先考虑处理胸骨、膈肌以及腰大肌。
4 、髂总动脉及其分支的解剖结构
腹主动脉平第四腰椎分出左右髂总动脉，髂总动脉下行又分为髂内动脉与髂外动脉两大终支。髂内动脉：①往内脏方向移行：支配内脏（下直肠、下膀胱等）血供；②往臀部方向移行有三个分支：臀上动脉、臀下动脉与阴部内动脉。当患者出现盆腔内功能障碍或臀部、阴部发凉等症状时，也可以考虑处理髂内动脉，针刺髂窝或骶骨边缘等。髂外动脉：沿腰大肌内侧缘下降，在移行过程中发出旋髂动脉与腹壁下动脉分支，下行至腹股沟韧带处移行为股动脉。
股动脉：是髂外动脉的延续，在大腿上部位于股三角内，向下入收肌管，出收肌腱裂孔至腘窝，移行为腘动脉。在腹股沟韧带中点稍下方，可摸到动脉搏动，当下肢出血时，可在此压迫止血。在下行过程中发出重要的股深动脉分支，股深动脉下行：①发出旋股内、外侧动脉供养股骨头的血供，临床上若患者出现股骨头坏死，可以考虑为旋股内、外侧动脉或者关节囊的问题，可以处理腹股沟韧带，以改善股动脉、股深动脉的血供。因此，腹股沟韧带是治疗股骨头坏死中的一个重要治疗点。②发出穿动脉，一般为四条，第一穿动脉至第四穿动脉，供应大腿前侧的供血。
5 、腹股沟韧带的重要性
腹股沟韧带是起于髂前上棘止于耻骨结节，是人体重要的结构之一。①其上方外侧1/2为腹内斜肌附着点，外侧1/3为腹横肌的附着点。在腹肌损伤或者急性腰损伤的患者中常常能在腹股沟韧带外侧触及明显的条索。腹肌的损伤往往可通过影响腹股沟韧带的正常结构，进而引起许多下肢功能的损伤。②其上方内侧1/2为腹股沟管，男性在里面穿行髂腹股沟神经和精索，女性在里面穿行髂腹股沟神经和子宫圆韧带。③在腹股沟韧带上两指的位置为髂腹下神经的腹支。④其下方穿行有股外侧皮神经、生殖股神经股支、股神经、股动脉、股静脉等结构。
因此，当处理松解腹股沟韧带后可进而可放松腹肌以及周围穿行的神经，动、静脉等结构，进而可改善下肢疼痛及下肢冰凉、肿胀等症状。
6、收肌裂孔与腘动脉
收肌裂孔主要是由于大收肌肌腱的止点止于股骨内上髁上方的收肌结节，与股骨之间形成的裂孔叫收肌裂孔。它是一个通道，股动脉、股静脉通过此处延续为腘动脉和腘静脉。腘动脉：①在下行过程中发出分支提供膝关节及其周围的血供。临床上患者出现膝关节发凉症状，可能原因除了腹股沟韧带外，还可能与收肌结节有关；②腘动脉下行至腘肌下缘时，分为胫前动脉和胫后动脉两分支，胫后动脉在小腿后面浅、深两层屈肌之间下行，其间发出腓动脉分支，胫后动脉下行经内踝后方，屈肌支持带深面至足底，分为足底内、外侧动脉两终支。临床上若有患者出现小腿以及足部冰凉的症状（如踝关节扭伤后出现足部冰凉等），可一方面可处理收肌结节，另一方面可按照胫神经与腓总神经的处理思路进行治疗（原因是小腿以及足部的血管是与胫神经与腓总神经一起伴行的）。
7 、下肢动脉走行解剖小结
对于下肢冰凉，临床上患者常常表现出一条腿发凉，很大原因出在髂总动脉分叉处（平对第四腰椎）以及腹股沟韧带、腰大肌、髂肌的痉挛等；若患者出现双下肢的发凉，则须考虑分叉处更上端的因素，可能原因包括腰大肌、膈肌以及胸骨等。