中医辩证分型结合三联疗法治疗重度直肠粘膜脱垂

发布时间：2021-05-17　　浏览次数：902 次　　 　　来源：安康市肛肠病医院　　

    现代医学对引起直肠粘膜脱垂病因尚未完全清楚，而中医理论体系对其病因阐述的较为详细，且我国是世界上最早记录直肠粘膜脱垂的国家，中医方剂中对其有很多行之有效的方法，对其症状的缓解很好的效果，但中医对其远期效果欠佳，复发率高，而现代医学对其治疗方法甚多，但通常创伤大，术后并发症多。我们设计此种研究方法，想借助中医的优势，配合手术治疗，观察患者疗效。通过临床观察，我们总结认为，此方法患者术后并发症少，近期及远期疗效好。现报告如下：

我们将二型II度、III度脱垂定义为重度直肠粘膜脱垂。即指直肠全层、肛管脱垂或伴有部分乙状结肠脱垂。重度直肠粘膜脱垂紧急处理方法：直肠脱出因不能及时复位而出现充血、水肿甚至绞窄，形成直肠脱垂急症。可用纱条包裹手指，脱出物表面涂以润滑剂，压迫脱出物顶端，持续用力使脱出物复位，必要时可在局麻下操作。复位后以塔型纱布加压包扎钉子带固定，口服或静脉滴注抗生素以防止感染，并予熏洗或外敷治疗，积极准备手术治疗。

1、中医辨证分型及治疗方法：

（1）湿热下注证  肛门坠胀，腹泻或便秘，肛门红肿疼痛，口渴喜饮，面赤唇红，舌质红，苔黄腻，脉弦。治法：清热除湿 方剂：葛根芩连汤加减。

（2）中气下陷证  肛门坠胀，神疲乏力，食欲不振，甚至头晕耳鸣， 舌质淡，苔薄白，脉细。治法：补气升提、收敛同涩  方剂：补中益气汤加减。

（3）气血两虚证  大便带血，伴有面色萎黄，头晕眼花，少气懒言，纳少唇淡，四肢倦怠，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。治法：益气养血  方剂：八珍汤加减。

（4）肾虚失摄证  肛门坠胀、肛门松弛、排便困难、头晕眼花、腰膝酸软，小便频数，舌淡胖嫩、脉沉细。治法：养阴通便  方剂：六味地黄汤加减。

外治法（适用于直肠脱垂急症）：中药熏洗法（采用酸收固涩药外用）、外敷法（以五倍子散或马勃散外敷）。

辩证分型后即开始使用，分别将中医内治法和外治法结合起来使用。

2、手术方法介绍

手术采用腰麻或硬膜外麻醉，术前留置尿管，取截石位，常规消毒铺巾扩肛，将直肠粘膜复位后，置人肛管扩张器，在齿状线上约4～6cm粘膜下层行荷包缝合。直肠粘膜脱垂严重者，可在距第一个荷包缝合上1 cm处可再做一荷包缝合，退出肛镜缝扎器，将肛肠一次性吻合器（常州华森医疗器械公司生产）置人，收紧荷包缝线打结，自带线器牵出缝线并拉紧，关闭击发并维持加压30s，取出吻合器，检查吻合口，若有出血予以“3-0”可吸收线贯穿缝合止血。消毒后在肛门镜下吻合口上方截石位3、7、11直肠粘膜下柱状注射（1:1消痔灵注射液）约20ml。注射完毕充分按摩注射区，使药液分布均匀。然后在 3 点位距肛门缘1.5 cm 处,用 9 号腰穿针穿透至骨盆直肠间隙，注射（1:1）消痔灵注射液10~18 mL，完成左侧骨盆直肠间隙注射。以同样方法注射右侧骨盆直肠间隙。最后完成直肠后间隙注射。消毒肛管和肛周皮肤, 在肛门6点位和12 点位距肛缘约1.5cm 处皮肤各作0.5-1cm 左右切口, 切开皮肤及皮下组织。以中弯钳从6点位切口纳入, 在食指于肛内引导下, 沿皮下间隙向12点位切口作绕肛钝性分离并穿出切口, 取备好的肠线, 夹住线端退回6点位切口拉出线头。用同样方法自6点位切口入钳至12点位切口, 拉回另一端线头, 收紧两线头, 环缩肛门, 以容纳1指半为度, 结扎羊肠线, 剪除多余部分,缝合两口。肛内放一多孔的引流管并肛管直肠内填加油纱, 外用塔形纱布覆盖,胶布固定。

3、术后治疗

术后控制排便24h，静滴抗生素治疗5~6d，易消化饮食，便后金玄痔科熏洗散（马应龙股份有限公司）熏洗坐浴，中成药生肌散换药治疗。采用辨证分型给药，湿热下注证用葛根芩连汤加减内服；中气下陷证用补中益气汤加减内服；气血两虚证用八珍汤加减内服；肾虚失摄证用六味地黄汤加减内服。

直肠粘膜脱垂病因目前尚不明确，主要是偏向于滑动疝学说和肠套叠学说。以往治疗上多偏重于西医手术治疗，但对手术后并发症的发生研究过少，出现并发症后又易对患者身心造成影响。我们通过两组对比可以看出，两组治疗均对直肠粘膜脱垂有效果，但使用中医药的观察组术后患者恢复得更好、更快，并发症发生少。中西医结合方法是治疗重度直肠粘膜的新思路，将中医特色应用于临床，结合现代西医手术的优势，双管齐下可以提高患者生活质量，治愈本病。为了将此病治疗研究透彻，我们将重度直肠粘膜的患者通过中医辨证论治，四诊合参，分为湿热下注、中气下陷、气血两虚、肾虚失摄四症，临床中四证多单独出现，也可兼而有之，需结合四诊，分别用中医思维给予清热除湿、补气升提、收敛同涩、益气养血、养阴通便等治法，以中医理论“虚则补之，下则举之”，“酸主收”、“涩可固脱”等为准绳，给予术前术后口服中药，再通过中医熏洗、外敷法减轻症状，控制病情发展，加快术后恢复，减少并发症，综合分析，最终审证求因治达病所。

重度直肠粘膜脱垂主要以手术为主，手术方法多种多样，但我们选取技术相对于成熟，创伤小，预后好的手术方法，组成所称的三联法治疗，即：改良消痔灵注射法、PPH术、肛门紧缩术，我们运用消痔灵注射主要根据肠套叠学说，是通过注射消痔灵促进直肠内外粘连固定，从而使局部产生纤维化作用，使乙状结肠和直肠交界的粘膜下层，直肠上、中下段的粘膜下层，与粘膜层和肌层粘连固定，从而达到治愈直肠粘膜脱垂的原理。其作用机制是消痔灵注射液药物里所含的铝离子是可以促使血管闭塞和局部组织纤维化的硬化剂，而其中的五倍子鞣酸有明显的抗渗出作用，可以对抗药液中所含的硫酸钾铝的组织渗出，明显降低局部的炎性反应和避免组织坏死的发生。而运用PPH术关键操作简单，损伤小，治疗原理为：①PPH手术通过切除一定宽度直肠粘膜及粘膜下层，缩小了直肠脱垂的长度。②PPH手术尽管深度仅涉及到粘膜及粘膜下层，但由于术中用力牵引荷包缝线尽量多的切除组织，实际上有部分肌层被切除并吻合，其术后标本及病检均有部分肌层组织。③ 吻合口处的伤口疤痕愈合后，使粘膜下层与肌层疤痕粘连，势必加强了直肠前壁的力量，从而减轻了直肠脱垂的程度。④吻合口处术后形成的疤痕愈合环，使直肠前壁的顺应性降低，脱垂程度变轻。利用肛门紧缩术，必须在直肠内机直肠周围间隙注射后或直肠粘膜环切后进行，可以将长期反复因脱出导致的肛门括约肌拉紧，起到环形缩紧作用，行此术式时必须严格的无菌操作，操作不当或感染，很容易形成全蹄铁型肛周脓肿。

综上所述，利用中西医结合治疗直肠粘膜重度脱垂我们采用理论与实践相结合方式，我们在已经实施的38例中，观察对其术后疼痛、出血、肛门坠胀有明显减轻作用，对加快患者术后恢复，减少住院天数，预防并发症的发生有很明显的治疗效果，值得临床推广应用。

 

参考文献：

[1]韩宝 张燕生.中国肛肠病诊疗学[M].北京：人民军医出版社，2011：206-220

[2]韩宝 李国栋 张燕生.中医肛肠疾病继续教育培训教材[R].北京：中华中医药学会继续教育与科学普及部等，2013：76-94

[3]曾莉 李淑英.三联手术治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂56例临床分析[J].中国综合临床，2006，22（7）：632-633