肛肠病术后创面愈合迟缓原因探讨

发布时间：2021-06-17　　浏览次数：1366 次　　 　　来源：安康市肛肠病医院　　

1.祖国医学认识：

1.1《灵枢·营卫生会》：“老人之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五藏之气相抟，其营气衰少而卫气内伐”。因此，老年人气血虚衰，濡养肌肤功能减退，必然影响创面愈合。有学者认为^［3］，痔疮术后创面肌肤受损，致脉络断裂，气机失于条畅，导致气血瘀滞，不能输布于肌肤腠理，致使创面处失于血之濡养，气之温煦，致久不愈合。该学者采用温和灸促进低位单纯性肛瘘术后创面愈合，温和灸既可温阳补虚，又可温经通络，运用其温热作用、药物作用以及通过经络对全身的调节作用，结果疗效显著。

1.2亦有学者认为，肛肠病术后伤口缠绵难愈，主要是由于经络阻滞，气血凝聚，湿热下注所致^［4］。持此种观点学者采用龙珠软膏合用红霉素软膏对肛裂术后创面愈合的影响做过临床试验，结果治疗组比对照组在创面愈合方面少3d，说明龙珠软膏清热解毒、消肿止痛、活血化瘀、去腐生肌之功效，对肛裂术后创面愈合确有实效。

2.西医认识：

2.1年龄：老年人血管有不同程度的硬化，血液供应减少，加之组织再生能力较差，故愈合迟缓。

2.2营养缺乏：肉芽组织和成纤维细胞及其产生的胶原纤维在伤口愈合过程中扮演着非常重要的角色。肉芽组织由新生毛细血管、成纤维细胞和炎性细胞构成，严重的蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸（甲硫氨酸、胱氨酸）缺乏时，肉芽组织及胶原纤维形成不良，造成伤口愈合延缓。胶原纤维的形成过程中，由于胶原蛋白合成后，α－多肽链中的两个主要氨基酸—脯氨酸及赖氨酸，必须经羟化酶羟化，才能形成前胶原分子，而维生素C具有催化羟化酶的作用，因此维生素C缺乏时前胶原分子难以形成，从而影响了胶原纤维的形成，因此当维生素C缺乏时，伤口愈合也会缓慢。有研究证明^［5］微量元素中锌对创伤愈合有重要作用，锌能促进创伤愈合，使胶原纤维含量增加。手术后伤口愈合迟缓的病人，皮肤中锌的含量大多比愈合良好的病人低。因此锌的缺乏也会导致伤口愈合迟缓。

2.3合并其它疾病：如肛肠病合并糖尿病后，患者免疫功能低下，抗体生成减少，自身抗感染方面缺陷，使得机体抵抗力低，容易发生感染^［6］；糖尿病患者一方面由于高血糖的存在，反馈性抑制了生长激素的分泌，另一方面，糖尿病患者体内胰岛素不足，持久的高血糖症，可使血浆的组织蛋白发生过度非酶糖化反应，蛋白质的构型和功能因而发生异常改变，蛋白质代谢紊乱，呈现负氮平衡，致肌肉摄取氨基酸合成蛋白质能力减弱，使病人组织修复能力降低，创口不易愈合^［7］；又糖尿病所引起的营养不良以及对微小血管及神经的损害，致血运差，肉芽组织生长缓慢，以上因素综合导致了创面的难愈。合并结核，由于合并结核杆菌感染，虽使用抗生素但未达到抗感染的目的，从而导致创面迁延难愈。合并梅毒，由于T P的存在，导 致炎性细胞侵润、组织肿胀，表皮角化过度，甚至形成局灶糜烂及浅表溃疡，使创面难以愈合^［8］。合并慢性肠道疾病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病、直肠炎、肠瘘、蛲虫病、滴虫病）及肛周湿疹等疾病均可影响伤口愈合^［9］。

2.4术后伤口局部感染：感染对于多为污染手术的肛肠外科手术术后恢复极为不利，感染时，伤口渗出物增多，增加了创面局部张力，使伤口裂开，某些化脓菌感染，会产生毒素和酶，溶解细胞外基质或胶原纤维，坏死组织及其它分必物又会增加感染风险，加重局部损伤，不利于术后创口的愈合。

2.5局部血液循环障碍：由于人体肛门区域神经丰富，痛觉非常敏感，在肛肠病术后，患者畏惧疼痛或受到局部刺激时，会反射性的收缩肛门，致肛门内、外括约肌、肛提肌及部分联合纵肌等随意肌肉收缩，容易引起肛门局部过度性痉挛，甚至持续时间较长，肛管直肠血管在不同高度穿过肌层导致肛门局部血液循环受阻，引起局部缺血，无法保证组织再生所需的氧和营养。另一方面，也不利于创口周围的渗出物及坏死组织的吸收，从而导致创口愈合减慢。

2.6皮肤附属器的损伤：有研究表明^［10］，皮肤附属器尤其是毛囊和汗腺是皮肤及其附属器再生或瘢痕修复的主要细胞源，对创面愈合具有重要意义。

2.7 MMPs与 TIMPs水平失调：有学者研究表明^［11］，基质金属蛋白酶（MMPs）在创面基质降解和皮肤的重塑过程中具有显著的生物学意义，MMPs的表达与活性变化对于创面愈合纤维化，瘢痕形成和慢性创面愈合速度密切相关。近年来的研究表明基质金属蛋白酶（MMPs）金属蛋白酶组织抑制物（TIMPs）的含量失调节是形成慢性创面的重要因素。

2.8肛管电离辐射损害：电离辐射存在于自然界，但目前人工辐射已遍及各个领域，专门从事生产、使用及研究电离辐射工作的放射工作人员受辐射影响最大，有研究^［12］表明: 电离辐射剂量的增高可使人成纤维细胞透明质酸酶的表达降低, 透明质酸酶和透明质酸是细胞外基质的重要组分,而细胞外基质参与肉芽组织的形成。亦有研究^［13］表明：电离辐射造成造血功能受抑,炎症反应削弱,特别是创伤局部浸润的巨噬细胞和中性粒细胞等炎性细胞显著减少,创伤启动过程延迟；血管损害,内皮细胞变性、坏死,出血较明显，故而创伤愈合延迟。

2.9精神、心理因素的影响：临床观察发现,焦虑、抑郁和心理紧张患者创伤愈合时间延长。精神免疫学研究^［14］表明,心理应激可通过下丘脑一垂体一肾上腺和交感一肾上腺髓质轴使免疫系统发生调节异常，改 变细胞动力学和生长因子的基因表达,从而降低了愈合质量。此外,心理应激由于降低免疫炎症反应,影响了清除伤口病菌的能力,导致条件致病菌感染发生率增高,从而也间接影响创伤愈合。

2.10术后坐浴方法不当：温水坐浴可清洁创面、预防感染,并通过温热作用使肛门局部血管扩张,缓解括约肌痉挛,促进血液和淋巴循环,消除和改善局部组织淤血和缺氧状态,对肛肠病手术后创面愈合有一定疗效^［15］，但长时间浸泡，会使细胞膨胀、破裂、坏死、创面表层糜烂，从而影响创面愈合；长时间坐浴可使创面血凝块及痂皮软化脱落，失去其保护切口的作用，从而影响创面愈合速度^［16］。因此不同坐浴水温及时间对术后患者伤口的愈合程度很有考究，有研究称^［17］，采用中药坐浴液分别在 38～40℃、41～43℃、44～45℃下各坐浴 10～15min，治疗6天后，对有效率、疼痛、水肿等进行评判，发现术后采用 41～43℃中药坐浴疗效最佳。也有学者对坐浴时间进行研究^［18］，设立实验组与对照组，实验组坐浴5min，对照组坐浴20min。均每日坐浴2次，以5d为1个疗程。1个疗程后评估切口疼痛、水肿、创面肉芽生长情况，结果发现实验组效果较好。亦有将4 组患者于术后次日每次大便后温水坐浴 5min、10min、15min、20min，每日 2 次。以 5 天为 1 个疗程，治疗 5天后评估伤口疼痛、伤口水肿、出血情况、创面肉芽情况，疼痛指标还评估了术后首次排便后及坐浴后的指标，并记录伤口愈合时间，结果首次便后坐浴20min 止痛效果较好，而 5d 后评估止痛、消肿、伤口情况均为 5min 及 10min 组效果较好^［19］。综合上述研究，笔者提倡术后首次排便后，采用在41～43℃水温中坐浴20min，之后每日在41～43℃水温中坐浴5min～10min，每日2次，按此方案执行，对术后创面愈合效果最佳。

2.11医源性因素：创面大，组织切除过多；伤口水肿性肉芽组织过度增生，处理不及时；换药时，未及时将伤口内结扎线、粪便等异物残留清理干净，引流条放置不到位，药捻填塞过紧或过松；瘘管分支多，处理不完全，内口处理不当；创缘粘连搭桥，造成假愈合；换药时，操作粗暴，以及清创手法不当等，手术切除皮桥过多，影响上皮向中心移动，肛管呈环状或柱状狭窄，致肛门扩张不良；均可造成术后创口愈合迟缓。

2.12治疗疾病产生的副作用：如放化疗影响、服用激素等药。放射疗法可引起微血管基膜降解、通透性增加, 导致血浆成分丢失、血栓形成等。长期辐射后, 内皮细胞增殖功能受到抑制, 血管进一步受损, 造成缺血、缺氧。外周白细胞数量下降, 导致创伤后局部易发生感染。而组织环境缺血、缺氧, 不利于伤口愈合^［20］。化疗会延迟伤口愈合似乎已成为公理，化疗后对人体正常细胞的杀伤，削弱了机体抵抗力，在肛肠病术后容易感染且感染难以控制。服用激素后可抑制创口炎性反应和影响吞噬细胞功能及蛋白合成，致创面难愈。

3.讨论：

肛门直肠疾病是临床常见病、多发病，国内普查报告，肛门直肠疾病发病率占 59.1%^［21］，而术后创面大多是有菌且又无缝合的开放性伤口，又加之诸多因素的干预，从而使其愈合时间较长，成为慢性难愈合创面。

因此，在患者术后，采取积极的治疗手段，以最优方式促其创口愈合，是为王道。笔者提倡防患于未然，对于体质虚弱、营养缺乏的患者，在术前即积极补充营养，增强体质是非常必要的。术中尽量减少对组织不必要的损害，注意对血管的保护。对于多发性混合痔，提倡改良外剥内扎术联合注射悬吊肛门整复术式，该术式治疗多发性混合痔疗效满意，术后并发症少而轻，术后残痔存留、肛门赘皮残留均很少，肛门光滑度高，肛门整复效果好^［22］。对于各种肛肠病手术，均应保留足够皮桥，以利术后创面愈合。术后换药认真细致，积极处理水肿性肉芽肿；术后积极治疗合并的全身性疾病及控制局部感染；在适宜的药水温度中坐浴适宜的时间，积极疏导患者紧张、焦虑、抑郁的心理。对于放射性结直肠炎，祖国医学具有独特的优势，应充分发挥中医中药作用。

肛肠病术后创面愈合迟缓是困扰许多肛肠外科医生的难题之一，也给患者肛门功能的恢复、生活质量的提高产生不利影响，也不利减少患者住院天数和医疗费用。因此正确找到创面愈合迟缓的原因，并给予积极处理，促进创面及早愈合，对医患都具有重要的意义。

参考文献

[1] PUALMAARTIN.Would flealing for Perfect sk in Regeneration［J］.Scien，1997，4（6）：75－80．

[2] CLARK RAF．Regulation of fibroplasia in cutaneous woundrepair［J］.Am Med Sci，1993，30（6）：42．

[3]董响波. 锡类散结合微波理疗促进混合痔术后创面愈合的临床疗效观察［J］.北方药学，2013,10（7）:51.

[4] 林哲人,郑勇.龙珠软膏合用红霉素软膏对肛裂术后创面愈合的影响学［J］.Journal of Aerospace Medicine ,2013,24(6)：735-736.

[5]黎鳌.现代创伤学［M］.北京:人民文学出版社,1996：142.

[6]翁彩华,严有宽,汪志立等. 糖尿病与感染［J］.上海医学,1990,13(12):701.

[7]陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社,1998:835

[8]李峰,曹永清,郭修田.肛肠手术术后创面愈合缓慢的原因探讨与防治.第十三届全国中西医结合大肠肛门病学术会议暨第三届国际结直肠外科论坛论文汇编，2009:514-515

[9]赵自星.实用肛瘘学［M］.成都：四川科技出版社，2003:227.

[10]时荣,张瑾. 皮肤附属器与创面愈合的关系［J］.中国美容医学，2013,22（16）：1738-1740.

[11]欧阳国,赵云,盘延鲜.肛管皮肤慢性难愈合创面研究近况［J］.内蒙古中医药.2012,4(2):136-137.

[12]张颖,张连波,宋文刚等. 电离辐射对人成纤维细胞中透明质酸酶表达的影响［J］.吉林大学学报（医学版）,2011,37( 6) : 971-974.

[13] 凋明芳,冯正直.创面修复的影响因素研究进展.现代医药卫生. 2007; 23(16): 2436

[14] Glaser R, Kiecolt 一Glaser JK， Marucha PT, etal. Stress一related changes in proinflammatory cytokin production inwounds［J］.Areh Gen Psyehiatry, 1999,56(5):450.

[15]曹伟新,李乐之.外科护理学［M］.4版.北京:人民卫生出版社, 2006: 256-266.

[16]宁余音,姜红,范威燕,等.不同坐浴时间对痔术后切口影响的临床研究［J］.中华护理杂志,2006，41(6):494-497.

[17]杨关云,王丽玉,何美玉等.中药坐浴温度对混合痔术后疗效的影响［J］.新中医,2013,45(8):69～70.

[18]赵延芳,王雪华,叶敏等.不同坐浴时间对肛周脓肿术后创面愈合的影响［J］.护理研究,2013,27（3）827～828.

[19]王金环,朱其恩.混合痔术后患者中药液坐浴时间对康复的影响［J］.四川中医,2013,31(4):120～121.

[20]石荣华,蔡以理.放疗对术后伤口愈合的影响［J］.中国口腔颌面外科杂志,2006,4(6):467～470.

[21]罗湛滨,王建春,袁汉雄.痔病的中医中药治疗[J].大肠肛门病外科杂志,2000,6(3):47-57.

[22]姚健,唐学贵,黄德铨等. 改良外剥内扎术联合注射悬吊肛门整复术治疗多发性混合痔临床疗效分析[J].西部医学,2013,25(1):103-106.