肛周坏死性筋膜炎诊治体会及典型病例分析

发布时间：2021-09-11　　浏览次数：1607 次　　 　　

肛周坏死性筋膜炎诊治体会及典型病例分析

坏死性筋膜炎属于一种少见的致死性与爆发性软组织感染性疾病，临床症状主要表现为皮肤、皮下组织和深、浅筋膜出现进行性坏死，在临床上虽然发病率不高，但病情险峻，进展迅速，且当前还缺乏确切可靠的治疗方法，可能在数小时内发生严重并发症，甚至威胁患者生命安全。笔者本月参与治疗一例骶尾部脓肿继发骶尾部、臀部、腰背部坏死性筋膜炎患者， 病例报告如下：

患者黄某某，男，55岁，发现血糖升高14年肛周红肿疼痛8天。患者诉14年前检查发现血糖升高，8天前无明显诱因出现肛周红肿，疼痛并逐渐加重，4天前在当地县医院给予抗炎、降糖、对症治疗，具体用药不详，疗效不佳，故于今日来我院急诊科诊断为肛周脓肿收住入院。入院证见：神志清，精神一般，无发热，肛周红肿疼痛，间断心悸，活动后明显无明显困乏无力，纳食夜休可，大便正常，夜尿一到两次，舌淡，苔白厚少津，脉细数。既往史：曾两次因肝脓肿行腹腔引流。专科检查：截石位视诊6-7点大范围红肿隆起明显，皮温高，压痛明显，未破溃入科，随机血糖21.3mmol/l。入院诊断：中医诊断：消渴-湿热蕴结证；肛痈-湿热蕴结证。西医诊断：1.腰背部、臀部、骶尾部坏死性筋膜炎；2.肛周脓肿；3.2型糖尿病伴多种并发症 糖尿病性周围血管病变 糖尿病性视网膜病变 糖尿病性肾病。于8月3日专科检查见腰背部肌张力增高，叩诊痛阳性，质硬，臀部广泛肿胀，压痛明显，截石位五点为穿刺口有灰褐色脓液流出。诊断：腰背部、臀部、骶尾部坏死性筋膜炎。于2021年8月3日在全麻下行肛周骶尾部、腰背部、臀部坏死性筋膜炎清创引流术。术后转入重症监护室生命支持治疗并清创换药后转入肛肠科继续抗感染、降糖、清创换药治疗。于9月10日康复出院。治疗期间体会如下：

    1.应谨惕合并血糖控制不佳的脓肿患者。血糖控制不佳的糖尿病患者，易发脓肿，且脓肿扩散速度快，病情严重，若近期饮酒则炎症更加难以得到控制，极易继发坏死性筋膜炎。尽早切开排脓是防范发展为坏死性筋膜炎的关键。

    2.临床治疗肛周脓肿继发大面积坏死性筋膜炎的关键是及早诊断，一旦确诊要及时切开引流，清除坏死组织，阻止病情进展。

    3.术中对病变部位进行切开引流时，应保证有足够范围，对口引流，留置胶管引流以利于手术后冲洗。保持创面的开放状态，选用对致病菌有效的溶液冲洗创面，如双氧水、碘伏稀释液、康复新液等，这样不但能够改善深部脓腔的厌氧环境，还能够显著加快坏死组织脱落，促进肉芽组织生成，减少伤口痊愈时间。 

    4.抗生素应该早期和经验性用药。肛周脓肿继发坏死性筋膜炎大都属于需氧菌与厌氧菌混合感染，其中感染厌氧菌的几率更高，而深部脓腔更加助于厌氧菌繁殖。抗生素的选择应覆盖G−和G+性菌，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应与抗核糖体药物结合，以覆盖通过产生外毒素导致NSTI快速进展的G+性菌。及时根据药敏试验结果调整用药。

5.中医药的应用：根据疮疡的分阶段治疗原则，术后早期热毒仍盛，脓液浓稠，李毅忠老师应用清热解毒、消痈排脓中药口服。方用五味消毒饮合四黄汤加减，药用金银花20g，蒲公英20g，紫花地丁15g，黄连12g，黄柏 12g，黄芩12g，皂角刺12g，黄芪15g，当归15g，赤芍15g，苍术12g，乳香12g，没药12g，茯苓15g，薏苡仁20g，甘草片10g，日一剂，水煎400ml，分二次温服。配合伤口清创及复方黄柏液冲洗。疾病后期脓液渐少，疮口渐收，切口间引流条全部分次拆除，故李毅忠老师以益气养血托里为主，清解余毒为辅，用八珍汤合仙方活命饮加减口服，药用黄芪20g，党参片15g，当归15g，熟地黄15g，茯苓15g，山药片20g，薏苡仁30g，金银花15g，黄柏15g，苍术15g，赤芍15g，乳香12g，没药12g，皂角刺15g，炙甘草10g日一剂，水煎400ml，分二次温服。配合伤口清创及康复新液涂擦。至出院时患者除骶尾部原脓腔最深处切口尚未长好外，其他31个切口完全闭合，肉芽组织填充完全。此时应用生肌玉红膏外擦换药，促进伤口收口。收到了满意的效果。

6.必要时需排除梭状芽孢杆菌感染可能。临床上有致病性的梭状芽孢杆菌主要是某些厌氧芽孢杆菌，如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等，分别引起破伤风、气性坏疽、食物中毒和伪膜性结肠炎等人类疾病。梭状芽胞杆菌伤口感染可表现为局灶性蜂窝织炎，局部或扩散性肌炎，或最为严重的进行性肌坏死(气性坏疽)。感染可在受伤后数小时或数日后发生，常发生于严重挤压伤或穿透伤后组织坏死的肢体，特别是有闭塞性血管病的病人。