结核性肛瘘诊治体会

发布时间：2022-01-10　　浏览次数：624 次　　 　　

结核性肛瘘诊治体会

     结核性肛瘘是结核杆菌在肛门周围组织形成的特异性感染。原发的结核性肛门直肠周围脓肿、肛瘘很少见，多合并了身体其他部位的感染，肺部尤其多见，结核杆菌进入血液，通过血液循环到达肛门，引起感染。部分结核性肛瘘患者表现无特异性，易漏诊、误诊、误治，很多患者经常规治疗后伤口经久不愈，或者复发，就应考虑到是否合并结核感染，搜索结核的相关依据。

1、临床表现：结核性肛瘘局部表现较特殊，呈慢性低毒性感染状，发作期红肿多不明显，局部疼痛不甚剧烈，肉芽组织苍白色，周围皮肤发黑，皮下呈空壳状，外口较多，且多伴有皮肤缺损，缺损面积大小不一，皮肤破溃边缘不整齐，脓液分泌物稀薄、淡黄，或有米泔水样及干酪样分泌物，瘘管管道宽，走向跨度大，边缘不整齐。部分患者并没有令人信服的全身症状，术前分泌物涂片、抗酸杆菌检查阳性率低，胸片、PPD 实验，血沉检查等均可为阴性，而常取瘘管组织做病检及施乐染色查抗酸杆菌是有效的诊断方法。其中部分患者并不能确切发现结核阳性检查依据，但术后伤口经久不愈( 愈合时间超过 30 d) ，结合传染科专科医生的协助，高度怀疑结核感染，予以诊断性抗结核治疗，并于伤口局部加用利福平胶囊换药后获得痊愈。

2 治疗方法 ：结核性肛瘘一旦确诊，应积极加用全身的抗结核治疗，仅手术局部切除瘘管是不够的，全程抗结核化疗至关重要，众多研究显示: 手术加全身抗结核治疗能缩短疗程，避免复发，防止结核转移或播散，还能治疗全身其他部位的结核病灶，且有些结核性肛瘘通过抗结核治疗就能治愈。

2． 1 全身抗结核治疗：凡胸部 X 片、CT 或局部活组织检查诊断结核明确者，均给予全身抗结核治疗，采用 2HRZE/4HR 方案，异烟肼 300 mg，利福平 450 mg，吡嗪酰胺 1 500 mg，乙胺丁醇 750 mg 强化治疗 2 个月后，异烟肼 300 mg，利福平 450 mg 巩固治疗 4 个月。

2． 2 手术治疗：术前诊断结核明确的患者可予抗结核治疗 1 月后再施行手术。或先手术，术后予以抗结核治疗仍能达到良好的效果，且能缩短住院时间，节省住院费用。术前予以清洁肠道，在腰硬联合麻醉下施行手术。寻找内口过程中应轻柔仔细操作，一定注意避免粗暴动作造成假道，术中在肛门内放置干净纱布条，予过氧化氢及亚甲蓝混合液加压由外口注入，部分患者能清楚查见染色肛窦，其余染色不成功

的患者可以通过牵拉，边切边予探针探查等方法在双叶肛镜下仔细寻找病变肛窦。也可通过“索罗门”定律大致判断内口位置，对于可疑肛窦在切开瘘管时应一并切开，并将肛窦周围组织适当修剪或切除，使引流通畅，切口两侧附近黏膜及肛窦可一并缝扎，如有干酪样坏死物质、结核结节术中要彻底清除，并切除病灶至周围正常组织约 0． 5 cm。

对于低位单纯性肛瘘，予直接切开瘘管及内口，充分引流。高位肛瘘在确定内口后，切开皮肤及皮下组织至括约肌予橡皮筋挂线，支管及无效腔窦道应充分开放引流，彻底清除坏死物，剔除管壁组织常规送病检，部分伤口可予全层缝合，缩短愈合时间。

2． 3 术后坐浴换药

术后伤口每日予苦参汤加减熏洗、坐浴，九华膏外敷，利福平纱条换药治疗。对结核杆菌有特效杀菌作用，还能消炎止痛消肿，能使药

物直达病所，加快创面的愈合，有学者认为局部使用利福平换药，治疗结核性肛瘘效果显著，有效率达 100 %。对于伤口肉芽组织生长差，愈合时间长的患者，予康复新液涂擦，生肌散外敷于伤口覆盖于创面，能大大缩短愈合时间。

    结核性肛瘘以其难愈合，伴发症多，术后换药及抗结核治疗时间长，患者依从性相对较差，特别是出院后换药不当至伤口桥形愈合等特点，增加了治愈的难度，因此加强术后健康宣教，取得患者的积极配合也是降低结核性肛瘘复发的一个重要环节。

总结：肛瘘等肺外结核表现多无特异性，症状隐匿，加上肛肠专科医生缺乏结核相关的专业知识，对结核治疗经验相对不足等原因，给结核性肛瘘的诊治带来困难，容易造成误诊、误治。对肛瘘尤其是反复发作的肛瘘，应详细询问病史，对有结核病史、近期咳嗽咳痰超过 3 周等表现的患者术前应积极完善胸片或者胸部 CT等相关检查，血沉、结核菌素实验、结核抗体等检查均有益于诊断。对于复杂性肛瘘有多个外口、外口呈空壳状，甚至伴有皮肤缺损者可以加强胸片或者胸部 CT 检查，并做好脓液及分泌物培养，提高临床诊断率。其次术前术中瘘管、创面、分泌物等的外观分析，取分泌物涂片寻找结核病原菌感染的依据，或组织病检发现干酪坏死、朗罕巨细胞等是明确结核性肛瘘诊断的重要依据。对结核性肛瘘的诊断及治疗水平同步提高，才能减少误诊、误治，提高患者的生活质量。