妊娠期肛肠疾病治疗体会

发布时间：2022-01-21　　浏览次数：534 次　　 　　

妊娠期肛肠疾病治疗体会

临床中时有遇到妊娠期妇女肛肠疾病发作前来就诊，很多我科常用药如麝香痔疮栓、麝香痔疮膏、氯水盐等都含有对孕妇或胎儿可能有害的成分，如果医生用药不够严谨，有可能酿成医疗纠纷；但如果畏首畏尾，又可能影响治疗效果。因此我查阅相关文献，总结一下妊娠期妇女肛肠疾病发病的特点及治疗。

1.妊娠期肛肠病的病因与病理：①解剖学因素：直肠静脉中缺少静脉瓣, 血液易于瘀积。门静脉系和腔静脉系在直肠下端有静脉丛和吻合支, 静脉壁薄弱, 耐压能力差, 直肠黏膜下组织易松弛, 致静脉迂曲扩张。 ②生理因素：a增大的子宫压迫肠管而引起排便障碍，出现便秘, 粪便长期滞留可损伤直肠黏膜、肛管皮肤，易形成痔、肛裂等。子宫压迫下腔静脉、髂总静脉、髂内静脉可致痔静脉内压增高, 血流缓慢、淤滞, 静脉扩张。 b.孕激素、松弛素等妊娠激素使盆腔血管扩张, 动脉血流增加, 同时骨盆内的脏器组织以及肛管直肠组织变脆或松弛, 容易受伤或发炎。 ③不良的排便习惯：排便时间过长、用力过大, 使腹压增大、直肠肛门和盆底肌肉血液回流受阻。 ④排便异常：便秘可影响血液循环, 用力排便, 使肛门受压, 产生瘀血、胀肿、裂口等。 腹泻可使肛门局部感染机会增多, 产生肛窦炎、炎性外痔、肛周脓肿等。 ⑤饮食因素：妊娠期间常增加食物摄入量, 高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食能直接影响粪便成分, 引起肛肠疾病。 ⑥职业性因素：长期站立或久坐, 痔静脉回流不畅。 ⑦妊娠期间动脉血流增加，妊娠中的血流可增加 25%。 ⑧骨盆内脏器组织变脆或松弛, 容易受伤, 引起炎症。 ⑨孕激素、松弛素等妊娠激素，使血管扩张，组织松弛。 ⑩孕妇运动不足而引起瘀血和便秘加重肛门疾病。以上因素在妊娠的中、后期比较显著。早期妊娠心排血量增加很快, 而中期妊娠以后增加的与之相比是微不足道的, 而在妊娠晚期心排血量又回复到非妊娠时的数值, 也许能部分解释孕期与患痔病率递减的关系。肛肠疾病患病率与孕次呈正相关, 说明每次妊娠、分娩都会加重痔的症状和体征。另外，妊娠期女性的情绪不稳定性、不良生活习惯等是孕产妇抵抗力下降也是诱发此病的重要因素。

 

2、妊娠期用药选择：受精后3-8周（停经5-10周）为胚胎各器官分化形成时期，容易受药物等外界因素影响而导致胎儿畸形。2-12周属于致畸高度敏感期。美国食品和药品监督管理局(FDA) 根据药物对胎儿的危险性将其划分为 A，B，C，D，X 的5 个等级，成为世界卫生组织和多数国家采用的参考标准。一般情况下，可选用 A，B类药物，谨慎选用C，D 类药物，禁用X类药物。孕期用药应遵循“能不用就不用、能用少就不用多”的原则。这与中医理论“有故无殒”、“衰其大半而止”的用药理论相吻合。“有故无殒”理论始见于《素问·六元正纪大论》，原文为“黄帝问曰: 妇人重身，毒之何如? 岐伯曰: 有故无殒，亦无殒也。帝曰: 愿闻其故何谓也? 岐伯曰: 大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”。这种治疗理念的核心思想至少包括: ①“有故”。指不应在“无故”时用药，即核实治疗用药的必要性，关注辨证论治和无指征滥用补益药、清热药、活血药和毒烈饮片的情况。对于妊娠期人群，不仅要关注母体的病证类型，还要关注病证的程度和治疗时机，区分轻症和重症用药，区分早期和晚期用药。②“衰其大半而止”。指强调用法用量的适度性，药物的药力达到祛除大半病邪即可，不可过度。因为中药的性效表达会随着用量的增加而增强，但其安全性风险也在累积。目前尚缺少针对妊娠期妇女使用中药的剂量参考范围或剂量阈值的准确数据界定。

很多人认为中药较西药安全性更高，其实不然。南宋·陈自明《妇人大全良方》以歌诀的形式列举了妊娠禁忌药69种之多, 如“妩斑水蛭地胆虫, 乌啄侧子与虻虫, 踯躅蝼蛄野葛类, 大戟蛇蜕与蜈蚣, 牛黄水银同巴豆, 金银锡粉黄雌雄……凡遇胎前除各味, 又能活泼号良工”。明·缪希雍提出妊娠期禁忌用药有青皮、槟榔、细辛、桃仁、沉香等70余种。由此可见, 中医药学对妊娠期用药之谨慎。

从古今各医家的论述中, 可将妊娠禁忌中药归纳为两大类:其一, 具有毒性或者药性峻猛的的药物, 服用后直接对胎儿产生毒害, 甚至死胎, 如水银、砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、马钱子、蟾蜍、半夏、川乌头、草乌头、巴豆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、商陆、麝香、三棱、莪术等。此外, 国家卫生部还规定砒石、生白附子、生附子、生半夏、生天南星、青娘子、红娘子、藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红粉、降丹、蟾酥、洋金花等也为剧毒药物, 孕妇应禁用。其二, 有些药物虽不具有毒性, 但是药物或者药性可损伤胎元, 造成胎漏、胎动不安等, 如活血祛瘀药牛膝、川芎、桃仁、红花, 行气破滞药物牡丹皮、枳实, 攻下泄泻药物大黄、番泻叶、芒硝, 大辛大热之品附子、肉桂等, 此类药物在临床应加以慎用。

总结中成药妊娠期禁用或者慎用如下几类：①清热类:如六神丸、牛黄解毒片、连翘败毒丸、牛黄清火丸、牛黄清胃丸等, 因攻下、泻下之力较强, 易致孕妇流产;②消导类:如槟榔四消丸、清胃和中丸、香砂养胃丸、大山楂丸、六味安消胶囊等, 都具有活血、行气、攻下之效, 故易致流产;③理气类:如木香顺气丸、十香止痛丸、开胸顺气丸、通心络胶囊等, 多为下气破气药, 行气解郁力强而被列为孕妇的禁忌药;④理血类:如七厘胶囊、小金丹、虎杖片、回生第一丹、活血通脉胶囊、颈复康颗粒、三七伤药片、云南白药胶囊、消栓通络片、桂枝茯苓胶囊等, 因其祛瘀活血力过强, 易致流产;⑤开窍类:如冠心苏合丸、苏冰滴丸、安宫牛黄丸等, 因为内含麝香, 芳香走窜, 易损伤胎儿之气, 孕妇用之恐致堕胎。现代研究表明，部分中药如大青叶、吴茱萸、当归、益母草、山楂、续断、枳实、远志、龟版、五味子有直接兴奋子宫平滑肌的作用, 大量服用可导致早产, 孕妇应慎用，有流产史者更应该禁用以上药物。板蓝根、石菖蒲、黄芪、杜仲、附子、细辛等药物也均有致畸或遗传毒性, 在临床应用时应以谨慎。

在有统计的孕妇常用中药名录中，抗病毒颗粒是当前最常用的妊娠禁用中成药，其次为云南白药胶囊、参麦注射液及具有调经作用的红花如意丸，其均可导致胎儿流产、畸形或生长发育受限。感冒灵颗粒、蒲地蓝消炎片是最常用的妊娠慎用药物。外用药物较内服中药安全，但也需选择性应用。

由此，总结妊娠期应用中药应注意：① 辨证用药。妊娠期使用中药时，一定要依据辨证论治体系诊断和用药，避免盲目用药或尝试用药，杜绝自行用药。②减少药物暴露。一般原则是，能不用药就不用药，能少用药就少用药，能单药治疗就不配伍治疗，尽量避免在妊娠早期用药。密切关注药物的用法用量和疗程，注意及时停药。中药复方汤剂要严格遵照医嘱煎煮、保存和使用。③保证药物质量。一定要在正规药品销售门店或医疗机构购买药品，避免使用不明来源的药物。众所周知，中药饮片、中成药的掺假掺伪问题已十分严峻，在妊娠期这样的特殊生理阶段，应增加对于药品质量的额外关注。④密切监测胎儿情况。无论是否使用药物，妊娠期妇女出现不适时，均应密切监测胎儿情况，例如胎心监测、宫压监测等，避免因为疾病或药物影响胎儿的正常生长发育。⑤尽量选择外用药，能外用就不口服，能局部用药就不全身用药。⑥中西药物应全面考量。很多西药在妊娠期使用的安全性和危险性是明确的，选用策略是已知的，在特定病证治疗阶段，可以优先选用安全性较高的西药治疗。即在妊娠期用药时，应全面考量中西药物的安全性。 

 

3.妊娠期急诊手术治疗：

妊娠期的痔病及肛裂、肛瘘等疾病通常是可以用药控制，但若突发肛周脓肿，很多时候需及时急诊手术。妊娠晚期肛门周围脓肿由于臀部及会阴部组织水肿，神经系统敏感性降低，早期疼痛不明显，易蔓延形成深部脓肿，出现畏寒发热等。也有研究认为妊娠合并肛周脓肿，由于脓肿长期存在，不断释放炎性介质将会增加胎膜早破、胎儿窘迫及宫内感染的风险，对母婴存在巨大威胁。妊娠合并肛周化脓性疾病应尽早手术治疗，以免感染加重导致脓毒血症威胁母婴生命安全。

妊娠合并直肠肛周脓肿分娩时机及分娩方式尚无定论。有研究认为妊娠合并肛周脓肿的分娩方式选择与是否临产有关：未临产且无产科终止妊娠指征者，可以先行肛周脓肿切开排脓术后继续妊娠，期待到足月分娩；妊娠合并肛周脓肿切开排脓术愈合后的临产，且无产科剖宫产手术指征，可选择经阴道分娩，并不增加会阴裂伤发生率，但分娩时要尽可能避免会阴切开，且要严密观察产后肛周脓肿有无复发。对临产后合并肛周脓肿的孕妇，应考虑到分娩过程中胎儿的挤压引起肛周脓肿扩散，甚至脓毒血症的可能性，且经阴道分娩会阴Ⅳ度裂伤率高达12.3% ，建议剖宫产手术终止妊娠。对于剖宫产手术与肛周脓肿切开术的关系，有学者采用先行肛周脓肿切排，脓肿控制后给予二期行剖宫产。有学者采用先行剖宫产，术后第3 d行肛周脓肿切开引流术。还有的学者采用剖宫产同时行肛周脓肿切开引流术，该治疗方案可以减少患者二次手术的痛苦，同时也符合肛周化脓性疾病应尽早采取切排手术的原则。还有学者建议以“肛周脓肿切开引流术后”为指征积极剖宫产手术终止妊娠。

 

4. 妊娠期肛肠病的防治措施。

准备妊娠或妊娠中的女性, 特别是以往有痔病史的女性一定要注意肛门卫生。预防肛肠疾病应注意：①防止便秘，保持大便通畅，多食纤维素丰富的新鲜蔬菜、水果, 养成定时排便的习惯, 缩短排便时间。 ②减少或忌食刺激性食物，便后或睡前用温水清洁肛门，可有效预防各种肛肠疾病。 ③尽量避免久坐、久站，如为职业所迫，可经常变换体位或做提肛运动。 ④避免使用刺激性的药物，注意腰部保暖，进行适当的运动。 妊娠中痔疮症状加重, 引起全身不适, 可行保守治疗或硬化剂治疗, 如未奏效必要时可行手术治疗, 手术时间原则上选在妊娠 20～32 周。但我更建议，有长期或反复发作的痔疮、阑尾炎、胆囊炎、智齿发炎等病史的妇女在备孕前期即完成上述疾病的手术治疗，防止孕期及哺乳期发作而对孕妇及胎儿造成妨害。