肛门直肠周围脓肿的诊治概况

发布时间：2022-04-27　　浏览次数：1744 次　　 　　

 肛门直肠周围脓肿的诊治概况

     肛门直肠周围脓肿是指肛管直肠周围间隙因发生急慢性化脓性感染所形成的脓肿，常急性发作而成。肛门直肠周围脓肿的发病率高，据统计，任何年龄均可发病，20-40 岁为发病高峰期，男性发病率较高，男女发病比率约为 3-4:1。肛门直肠周围脓肿的诊断和治疗祖国医学与现代医学各有特色。  

一、祖国医学对肛门直肠周围脓肿的认识：  

1. 病名的认识：

肛门直肠周围脓肿，在祖国医学中属肛门痈疽范畴，有关本病的名称记载有很多，很多是以本病的发病部位命名，诸如“脏毒”、“穿档发”、“坐马痈”、“上马痈”、“下马痈”、“跨马痈”、”脏痈痔”、“肛门痈”、“盘肛痈”、“脏头毒”等[1]。关于本病的论述,最早见于《黄帝内经》，《灵枢·痈疽》云：“痈疽发于民，名曰锐疽，状

赤坚大，急治之，不治三十日死矣。”  

2．病因病机：  

    关于肛痈的病因病机，历代医家论述颇多，归纳起来主要有以下几个方面[2]：  

2.1 感受外邪：外感风、寒、湿、燥、火之邪气，侵入人体，入里化热，阻塞气血，瘀血凝滞，热胜则血肉化腐成脓而发为痈疽。如 《灵枢·痈疽》云：“寒气客于经脉之中，则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿，寒气化为热，热胜则肉腐，肉腐则为脓 。”  

2.2 饮食不节：多因过食辛辣厚味，损伤脾胃，致使湿热内生，热毒蕴结，湿热下注大肠魄门处而致病。《素问·至真要大论》中云：“膏粱之变，足生大丁......营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”。《外科正宗》和《丹溪心法》原文中均有关于饮食不节、嗜食厚味肥甘可发为肛痈的记载。即过食醇酒厚味、辛辣肥甘，以致损伤脾胃，运化失司，久则内生湿热，下注大肠，蕴结于魄门而发为痈。

2.3 三阴亏损：三阴亏损，内生湿热，湿热结聚于肛门则发为痈。《薛氏医案》云：“悬痈......属足三阴亏损之症。”《疡科心得集·辨悬痈论》云：“患此者俱是极虚之人，由足三阴经亏损湿热结聚而发”。  

2.4 情志损伤：中医重视情志调畅，一旦情志不舒，便可影响脏腑、气血、阴阳失调，而引发本病。早在《内经》中就有关于这方面的记载：“喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不从，发为痈疽”。《外科启玄》中说：“人有七情，喜怒忧思悲恐惊，有一伤之，脏腑不和，营气不从，逆于肉里，则为痈疽”。

3．辨证分型：  

历年来，各医家对肛痈的辨证分型各有不同，目前较为规范的分型标准为根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》[3]，具体分型如下：  

3.1 热毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，伴恶寒，发热，便秘，溲赤。肛周红肿，触痛明显，质硬，表面掀热；舌红，苔薄黄，脉数。  

3.2 火毒炽盛证：肛周红肿热痛，痛如鸡啄，肛门坠胀；夜寐不安。肿块变软，按之有波动感，或溃脓黄稠带有粪臭味，口渴，不欲饮，小便不难；舌红，苔黄腻，脉滑数。  

3.3 阴虚毒恋证：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃脓稀薄，拖口难敛；伴午后潮热，心烦口干；夜间盗汗，舌红、少苔、脉细数。   

4. 治疗方法[4]：随着医学的不断发展，各代医家对本病的治疗也不断发展，从明代的薛己就已经明确提出了本病初起应予以消散，原因是病情较轻，脓液尚未开始形成，应将结肿消散于无形；随着病情的发展，热壅血瘀，蕴酿成脓，此期予以托毒外出，排脓解毒；排脓后要给以补益托毒的治疗原则。到了清代已有了切开排脓的具体方法，

《医门补要·外症用针刀法》中就有比较详细的论述。外用药的应用也是出现在这同一时期，《医门补要》中记载，在肛痈切开或火针烙开后要“内插药捻，外贴膏药”。 到现代，中医非手术治疗本病主要以清热解毒、活血化瘀、托里透脓为主，同时配合中药熏洗坐浴，具有解毒消肿、祛腐生肌的作用，促使气血畅通，脓溃毒出，强调内外

合治。  

4.1 内治法：以分期论治为主，《外科证治全书·痈疽治疗统论》中说：“初起者,审其症而消之；成脓者，因其势而消之，毒尽者，溢其所不足而敛之；此治痈疽之大旨也，于是乎，未出脓前，痈则宣其阳毒之滞，疽则解其阴寒之凝；已出脓后，痈则毒滞未尽宜托，疽有寒凝未解宜温”。因此，中医治疗原则为：早期多见实证，以清热解毒祛瘀，软坚散结为主；脓成后应尽早切开排脓；脓溃后根据寒热虚实辩证施治，或清热解毒或补托生肌。  

4.1.1 初期：以消法为主。吴明汉[5]以清热解毒、活血化瘀法论治，内服仙方活命饮合五味消毒饮加减，外用祛毒汤洗剂熏洗坐浴，结果二者配合治疗，早期患者症状多能很快消退。令狐庆[6]等自拟消痈汤用于治疗早期肛门直肠周围脓肿 202 例，显效率 65%，在消肿止痛方面疗效明显。  

4.1.2 酿脓期：以托法为主。此时，热毒结聚，血肉已化腐成脓，治宜透脓散加减使以托毒透脓或切开法使脓腐排出，配合袪腐生肌药治愈。肖成[7]使用透脓散治疗 50 例急性肛门直肠周围脓肿，发现其在创面修复、改善局部症状、消除疼痛及预防排脓术后脓腔感染等方面效果显著。  

4.1.3 溃脓期：此时余毒未清，热邪未散，治宜清热解毒，祛湿活血，消肿止痛，托里透脓散主之。若毒邪排去，正气已虚，治宜扶正祛邪，以补法为主，以补中汤、八珍汤补益气血，滋养生肌。季成春[8]

对重度肛门直肠周围脓肿患者使用黄连解毒汤，其在局部肿块的消退，全身发热症状的缓解都具有良好效果。  

4.2 外治法：包括中药熏洗，中药外敷，针灸，中药灌肠，挂线法、针刺法等。  

4.2.1 中药熏洗：中药熏洗是祖国医学治疗肛门疾病非常有效的外治方法之一，在清热燥湿、祛腐生肌、消肿止痛方面具有独特而显著的疗效。常用的中药熏洗药方有祛毒汤、苦参汤等，也有各个医家根据经验化裁的经验方，如黄艳[9]等将 78 例高位肛门直肠周围脓肿术后患者随机分为 2 组，治疗组予具有清热解毒、化腐生肌作用的苦参汤(苦参，大黄，黄柏，荆芥，芒硝，冰片) 熏洗坐浴。对照组应用 1：5000 的高锰酸钾溶液坐浴。结果：治疗组创面腐肉脱落时间、创面愈合时间及创面疼痛缓解程度上均优于对照组。王传思[10]为观察熏洗 I 号方（苦参、黄柏、孩儿茶、五倍子、乌头、樟脑、乳香、没药、冰片等）在促进肛门直肠周围脓肿术后愈合的临床疗效，将 40 例患者分为治疗组与无熏洗对照组，结果两组治愈率无统计学意义(P>0.5)，但在治疗时间和并发症发生数上治疗组均优于对照组。周京等[11]采用龙珠软膏纱条敷伤口配合金玄痔科熏洗散( 由玄明粉、马齿苋、金银花、枯矾、荆芥等药组成）熏洗，结果表明该法能够有效减少肛门直肠周围脓肿手术后伤口渗出，减轻疼痛，促进伤口愈合。  

4.2.2 中药外敷：将中药制成水剂或膏剂，敷于肛周红肿皮肤表面或破溃后的创面内，达到清热解毒，消痈散结，收敛生肌的作用。可根据临床辨证分期选择对症治疗的中药，如肛痈初起，以清热解毒，活血祛瘀药为主，如金黄散；成痈期以提腐排脓的水调散、九一丹为主，溃脓期则先以袪腐排脓为主，待腐肉祛尽，再收敛生肌，如生肌红粉膏等。赵永娇[12]等治疗 30 例肛门直肠周围脓肿术后患者，初期以生肌红粉膏纱条换药，待腐肉脱尽，创面红润后改用生肌玉红膏纱条换药，痊愈 28 例，显效 2 例，腐肉脱落时间和愈合时间都明显加快。

4.2.3 中药灌肠治疗：中药灌肠也是治疗肛直肠疾病的中医传统方法之一，通过大肠对中药的直接吸收起到全身治疗的作用，特别是对邻近盆腔的组织作用更为明显。李浩增[13]使用精制祛毒汤对肛痈患者术后灌洗，起到凉血散毒，消肿止痛的效果。

4.2.4 挂线法：挂线的治疗机理有 4 个方面[14]：慢性勒割作用；引流作用；异物刺激作用；标志作用。通过挂线的慢性勒割作用，对括约肌边切割的同时保证残端修复粘连，最大程度的减轻了括约肌损伤对肛门功能的影响，同时刺激周围纤维坏死组织，产生炎症反应，促进其脱落。另外，挂线深入病灶内部，既可以吸附肛门直肠周围脓

肿术后大量的分泌物，又对术后换药具有良好的指引标记作用。  

4.2.5 针刺法：李春阳[15]报道耳针放血法治疗肛门直肠周围脓肿：针刺耳尖穴具有疏通经络，凉血消肿止痛的功效。常规消毒耳尖部位，以三棱针直刺 0.1-0.2 寸，放血 5-10 滴，重新消毒后以干棉球压迫止血。胡承晓[16]火针排脓法治疗肛门直肠周围脓肿：使用特殊的火针治疗仪在脓腔距体表最薄处进行穿刺排脓引流，具有操作时间短、损伤组织少、不出血、创面小等优点。

二、现代医学对肛门直肠周围脓肿的认识：  

现代医学认为肛门直肠周围脓肿是肛门直肠周围软组织或筋膜间隙内发生急性化脓性感染而进一步形成的脓肿。根据脓腔与肛提肌的位置关系分为高位脓肿与低位脓肿，根据其感染间隙又具体分为骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿、括约肌间脓肿。肛门直肠周围脓肿发病急骤，重症肛门直肠周围脓肿如治疗不及时或处理不当常可引起感染性休克，甚至死亡[17]。  

1．病因和发病机制  

1.1 病因  

1.1.1 原发性肛门直肠周围脓肿：主要来自肛腺感染和肛周外源性感染两个途径:①肛腺感染：细菌经由连接肛腺的肛窦处侵入，沿肛腺导管于括约肌间隙感染形成原发性肛门直肠周围脓肿。②外源性感染：肛周皮肤疾病如毛囊炎、皮脂腺囊肿等合并感染形成的肛门直肠周围

脓肿。此类 感染多由金黄色葡萄球菌引起，不经过肛腺导管入侵,形成脓肿后不与肛门直肠相连。  

1.1.2 继发性肛门直肠周围脓肿，常由其他结直肠、肛管或全身慢性疾病继发而来，如克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎、肛门直肠肿瘤、糖尿病、肝脓肿及全身放化疗等。  

1.2 发病机制[18]

1.2.1 肛腺感染： 1880  年法国   Herman  和   Desfosses  提出肛腺感染学说并得到Eisenhammer 和 Parks 的支持和证实，他们认为肛门直肠周围脓肿的感染主要源自肛窦与肛腺。肛窦位于肛管齿线处，呈漏斗状，开口向上，下方与肛腺相连。正常情况下，肛腺可分泌含大量免疫和抗菌力的多糖和 Ig A，对肛腺具有免疫保护作用。当肛窦受肠内容物损伤，或积存粪便和感染物，都导致细菌由肛窦侵入肛腺，造成感染。已感染的肛腺形成肛腺脓肿后，继续发展形成括约肌间脓肿，并可通过括约肌间隙和中央间隙向其他方向蔓延继而形成新的其他间隙脓肿。  

1.2.2 中央间隙感染：埃及学者 Shark 提出，认为源自中央间隙的感染扩散导致了肛门直肠周围脓肿的发生。他认为，在肛管皮肤受到损伤时，细菌经由联合纵肌之间的各个纤维隔汇于中央间隙，形成中央间隙脓肿，继而蔓延至其他间隙形成新的脓肿。  

1.2.3 性激素学说：日本学者高月晋通过对肛门直肠周围脓肿发病的性别方面的显著差异而提出的学说。性激素影响和调节着肛腺的发育及肛腺液的分泌。性激素分泌旺盛时，肛腺液易因排泄不畅而淤积形成感染。新生儿受母体影响，一段时期内体内有较高的雄激素，男性青壮男时期雄激素亦旺盛，这些都是临床上肛门直肠周围脓肿的高

发人群。  

2．诊断与鉴别  

    肛门直肠周围脓肿一般于初期能自觉肛门周围有一红肿区，按压有疼痛感，并伴有肛门下坠感。随着临床症状发展，可产生“红、肿、热、痛”的临床特点。有些脓肿局部症状不明显，但伴有不适、发热等全身症状。临床上可通过肛门指诊、肛门镜检、彩色超声、血常规、脓液细菌培养等方法诊断。临床需与以下几种疾病相鉴别：  

2.1 肛周皮肤感染：肛周毛囊炎和疖肿等与肛门直肠周围脓肿初发时症状相似，前者感染范围局限，顶端有脓栓，刺痛感强烈，易于鉴别。   

2.2 骶前囊肿和骶前畸胎瘤感染：骶前囊肿和骶前畸胎瘤感染易被误认为后位肛门直肠周围脓肿，皆有局部疼痛和坠胀感。可通过病史鉴别，骶前囊肿病史较长，症状出现时已存在 6-12 个月，骶前畸胎瘤多见于儿童，必要时可通过影像学帮助诊断，X 线检查骶骨与直肠之间有肿块，其中多有不均匀的钙化阴影[19]。

2.3 泌尿生殖器官炎症：男性肛门前位脓肿发展至阴囊部位时与尿道周围脓肿相似，检查是否有泌尿感染的病史，如尿道炎或尿道狭窄或膀胱镜检史。若脓肿已破溃，渗出物中含有尿液也可确定诊断。  

3 西医治疗方法：  

3.1 保守治疗：在肛门直肠周围脓肿初期，炎症侵润尚未化脓时，可使用广谱抗生素，使炎症局限并逐渐消失。但抗生素使用不当可能造成脓肿向深部发展造成全身性感染。对于是否需要使用抗生素目前存在争议,如美国南卡罗来纳州医学院 Andre Hebra 教授指出:抗生素的使用在肛门直肠周围脓肿的治疗中是没有意义的，除非患者合并有糖

尿病或免疫力低下[20]。  

3.2 手术治疗：肛门直肠周围脓肿一旦出现临床症状，应尽早手术，临床上常见的术式有以下几种[21]：  

3.2.1 切开引流术  

    该方法适用于非腺源性感染所致的肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿等低位脓肿，是各种手术方式的基础。其优点是术式简单，对肛门损伤小，恢复愈合快。缺点是不适合肛门直肠周围高位脓肿，切开引流后遗留肛瘘的几率高达 90%。具体方法：于脓肿中心处或触诊波动最明显的地方切开，使脓液流出，于切开处做放射状切口，使脓腔完全敞开，创腔内置入纱条引流至创面愈合[22]。李俊[23]使用改良切开引流术治疗 16 例直肠壁内脓肿患者，治愈率 100%，创面愈合时间短，平均（17.3±2.5）天。  

3.2.2 切开挂线术  

    切开挂线术属于一期根治术，适用于肛管直肠环以上的高位骨盆直肠间隙脓肿或坐骨直肠间隙脓肿[24]，是肛门直肠周围脓肿的经典术式，将切开引流术与挂线术结合而成，既起到切开排脓，防止炎症扩散和解除临床症状的效果，又能通过内口挂线，慢性勒割的方法使感染源切除，很好地保护了肛门括约肌的功能，造成大便失禁及后

遗肛瘘的几率极小，使患者免除了二次手术造成的经济负担和身心痛苦，是国内现在普遍采用的术式。唐培龙[25]对 116 例肛门直肠周围脓肿患者使用切开挂线一期根治术，结果全部治愈，仅 2 例出现肛门后移现象，一年后回访，116 例患者仅 2 例复发，无肛门失禁或畸形等并发症出现。  

3.2. 3 保留括约肌一期根治术  

    由日本高野正博根据肛瘘保留括约肌术式改用于肛瘘性脓肿的术式。特点是切除内口，祛除内口和肌间脓肿之间的病灶。优点是无需挂线勒断括约肌，对括约肌特别是外括约肌损伤小，缺点是操作较为繁琐，在国内使用较少。周在龙[26]对 25 例低位肛门直肠周围脓肿患者使用保留括约肌一期根治术，痊愈 22 例，显效 3 例，创面平均愈合时间（17.04±1.57）天，疗效满意。  

3.2.4 低位切开，高位旷置引流术  

    适用于高位骨盆间隙脓肿，是对保存括约肌术式的改良和发展。通过低位切除皮肤排脓，高位采取旷置引流或旷置留管，保护了肛门自控肌层，对术后肛门功能的恢复非常有利，防止了术后发生的不完全性肛门失禁。陈凯[27]等对 78 例高位肛门直肠周围脓肿使用低位切开，高位旷置辅助置管引流治疗，结果 78 例中 75 例痊愈，2 例

后遗肛瘘，1 例复发，治愈率达 96%，术后随访无肛门失禁发生。  

3.2.5 直肠内壁挂线术  

    适用于高位肛门直肠周围脓肿和直肠后间隙脓肿。特点是利用挂线术切割作用缓慢切割直肠壁，橡皮筋沿内口、中央间隙、括约肌间隙至骨盆直肠间隙或直肠后间隙的路线行走，既能彻底切除原发病灶，又避开了直肠壁周围除内扩约肌外的大片肌束，是目前对肛门括约肌和肛门外形损伤最小的术式。缺点是对病灶要求较严格，适用于较独立的高位脓肿，且组织纤维化程度较轻，术中需用双氧水冲洗彻底，刮匙清理脓腔纤维坏死组织，防止术后引流不畅而导致复发。张艳

[28]等使用肛门直肠内壁挂线法治疗 50 例肛门直肠周围脓肿患者，其中骨盆直肠窝脓肿 25 例,直肠后间隙脓肿 20 例,高位马蹄形脓肿 5 例，全部治愈，随访 3 个月无一例复发。  

3.2.6 推移皮瓣挂线术  

    是将传统切开挂线术和肛瘘推移皮瓣术结合而成的新术式，适用于有明确内口的腺源性脓肿。推移皮瓣术的术式特点：①清除内口彻底,推移皮瓣通过皮肤黏膜覆盖法，从根本上消灭了肛内污染物进入肛腺的通道，杜绝了复发的隐患。②没有完全切开内外括约肌，以二个阶段的方式，既保证了脓腔炎性坏死期的引流通畅，又最大限度地

保存了肛门括约肌的完整，对术后肛门功能的影响极小，符合外科手术微创化的发展趋势。③术后整体愈合时间缩短，去除了切开挂线术中勒割切断括约肌的环节，注重其标记和引流作用，极大地减轻了患者术后换药紧线的痛苦。侯翼[29]等为观察推移皮瓣挂线术治疗瘘管性肛门直肠周围脓肿的临床疗效，将 20 例肛门直肠周围脓肿患者分

为治疗组与对照组，治疗组采用推移皮瓣挂线术治疗，对照组采用切开挂线术治疗，结果两组总有效率及愈合时间等无明显差异但治疗组在术后肛门漏气、漏液方面明显优于对照组，证明推移皮瓣挂线术在术后保护肛门功能自制方面效果明显。  

3.2.7 其他治疗方法：   

仪器治疗如 CO2 激光机和肛肠综合治疗机，通过激光或高频电刀制造手术切口，清除脓腔内的坏死组织，具有边切开边止血、加热部位均匀，创面不易感染和粘连的特点[30]，虽然目前此类治疗方法的报道尚不多见，但在肛肠疾病的治疗上开辟了新的路径。    

参考文献

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