李毅忠主任医师治疗肛门直肠周围脓肿经验总结

发布时间：2022-04-27　　浏览次数：1962 次　　 　　

李毅忠主任医师治疗肛门直肠周围脓肿经验总结

肛门直肠周围脓肿又简称肛周脓肿，是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿[1]。本病是一种比较常见的肛门直肠周围疾病，具有起病急骤、发展迅速、以及自溃或者切开排脓后遗留肛瘘等特点[2]。肛门直肠周围脓肿的主要临床表现为肛门直肠周围疼痛、肿胀、有结块，伴有不同程度的发热、倦怠乏力、大小便困难等全身症状[3]。本病多发于 20 岁到 40 岁之间的男性，其男女发病比例约为 3-4:1,据统计本病占外科疾病总数的 3%-5%，占肛肠科疾病总数的 8%-25%[4]，近年来随着人们生活水平的提高，饮食结构及社会生活节奏的改变，肛门直肠周围脓肿的发病率呈明显上升趋势，所以本病为肛肠科的常见疾病。该病为局部感染性疾病，如果治疗延误，病情加重则可能导致败血症、中毒性休克等严重不良后果的出现，严重时甚至可危及生命，因此又被认为是肛肠科的急重症。

中医药治疗肛门直肠周围脓肿有着悠久的历史和丰富的经验，早在《医门补要·外症用刀针法》中就记载了“用响铜打的铍刀”和“火针”排脓的具体方法。随着历史的不断发展，医疗水平的不断提高、进步，肛肠专科的分科逐渐清晰和明确，人们对肛门直肠周围脓肿认识也在不断地加深，治疗方法在不断地改进。中医药在治疗肛门直肠周围脓肿方面有着独特的方法和优势，特别是诸如切开排脓、一次性切开根治术以及挂线疗法等方法，更被认为是治疗肛门直肠周围脓肿的经典方法。一方面，中医治病能够着眼全身，根据患者的不同体质及疾病的不同特点进行整体化的辨证论治，使治疗更具有针对性。另一方面，中医也强调局部的治疗，即应用中药对局部治疗，使药物直达患处，配合手术治疗，减轻了患者的痛苦，加快愈合速度等。 尽管对于肛门直肠周围脓肿的治疗方法有多种，但从目前的文献报道来看，现在的肛门直肠周围脓肿的治疗多倾向于手术治疗。手术治疗方面，低位脓肿绝大多数的临床医生都主张行一次性切开根治术，而对于高位多间隙脓肿偏向于使用切开挂线、联合开窗引流等方法进行治疗。虽然取得了良好疗效，但肛门直肠周围脓肿的治疗中还是存在一些问题：比如肛门直肠周围脓肿初期未成脓时如何治疗；如何及时有效地进行干预治疗以防止病情加重、减轻患者的痛苦；肛门直肠周围脓肿成脓后局部切开排脓的方法与技巧如何掌握；如何看待脓肿破溃形成肛瘘是好还是坏的问题；对有绝对禁忌症而不能做一次性根治术的肛门直肠周围脓肿患者如何进行治疗；一次性切开根治术如何有效地做到既确保一次根治，又能够最大限度地减少局部损伤、保护肛门

功能做到所谓的微创治疗，从而减轻患者术后恢复期排便、换药时的疼痛；肛门直肠周围脓肿治疗过程中如何合理使用中医药等等问题。这些问题及不尽如人意之处，有待不断完善和改进。导师在肛门直肠周围脓肿疾病的诊断、治疗方面都有较为独特的思路、方法和经验。其中导师强调的全面、准确地掌握患者的病情；进行正确的病位、病情分期诊断；根据病情的不同，采用人性化、个体化的中西医结合治疗方法等值得学习和传承。以下就本人跟师学习期间所学到的导师诊治肛门直肠周围脓肿的学术思想、临床经验逐一做尝试性的阐述。

一、  肛门直肠周围脓肿的诊断方面：

李老师认为肛门直肠周围脓肿的正确诊断较为重要，因为该病有发病急、变化快、症状重等特点，故临床医师在临床诊断时要充分注意本病的这些相关特点。

（一）疾病特点  

1.患者就诊的特点：目前因为医学知识及相关疾病知识的普及度不够，很多患者感到肛门疼痛都会认为是“痔疮”发作，加之现在媒体广告宣传等因素的影响患者多数会进行“自我诊治”，即自行到药店购买药物进行治疗，当自用药物治疗效果不佳，疼痛不缓解甚至逐渐加重时才来就诊，这样往往会延误该病的及时诊治。很多患者局部的感染因拖延诊治而加重，增加了临床诊治难度。

2.是否已成脓的判断：在我们接诊的患者中，很多患者都有外院诊治经过，脓肿比较表浅时，较为容易判断，但当脓肿稍深，肛门周围皮肤表现不太明显时，虽然局部已经成脓，但是有的临床医生因为诊治水平的缺乏却告诉患者局部还没成脓，继续给予抗感染、止痛等治疗措施，往往也会延误该病的及时诊治。即使是肛肠专科的医生也会因为检查的疏忽，容易对深部的脓肿做出错误的诊断，故肛门直肠周围脓肿是否成脓也是临床诊断的难点所在。导师认为，除了详细地询问病史，仔细地进行专科检查外，必要时需要结合进行肛门直肠腔内彩超检查进行判断，当然临床医师具备一定的临床经验也是十分重要的。

3.病位的诊断：导师平时在诊治该病时均强调要进行病位的正确诊断，即脓肿所在的肛门直肠周围间隙的判断。一般根据仔细的专科检查，即视诊结合必要的指诊基本上是可以做出病位的诊断。

4.个体化诊断：导师强调应该是个体化的诊断，而不是简单的以疾病病名来进行诊断，做到这一点，其实也就是中医“整体观”的具体体现，即把人作为一个整体进行诊治，同时也能较好体现“个体化”的原则，虽然都是肛门直肠周围脓肿，但是每个病人来就诊时的情况是不尽相同的，比如肛门直肠肿痛的时间不同，部位会不相同，发病的

经过不相同、每个人的诊治经过有差别。其他如每个人的伴随症状不相同，有的伴有糖尿病，有的伴有高血压病等等。我们不能就病治病，而是一定要“因人”而治病，所以，每个人的个体化疾病诊断就显得更为重要。唯有不同个体化诊断，才能进行个体化的辨证论治。

针对以上问题，导师在对肛门直肠周围脓肿进行诊断时使用的具体诊断方法如下：

（二） 诊断方法

1.门诊对肛门直肠周围脓肿患者的病情进行评估：

1.1 了解基本情况：详细询问病史，包括现病史、既往史、过敏史、婚育史等情况。

1.2 体格检查：其中以专科检查为主，必要时进行全身检查。导师强调专科检查以视诊及肛门指诊为主，建议根据患者耐受的程度、配合的情况酌情行肛门由外向内的指诊，指诊时先从无肿痛区域开始，逐渐移向肿痛位置，在患者能够配合的情况下围绕肿块进行上下、左右及深浅的触诊，指诊以感触为主，不建议频繁、过度使用按压、挤压

等检查手法。另外一般不建议使用肛门直肠镜进行检查，除非在脓肿距离肛门稍远、患者能够耐受疼痛时采用。

1.3 相关检查：

⑴对患有高血压、心脏病、糖尿病等疾病的患者还要进行如测量血压，血糖及做心电图等检查。

⑵对有恶寒发热的患者行血常规、电解质等检查，对高热患者必要时可做血培养+药敏检查。

⑶对怀疑为特异性感染的患者还要完善如胸片、结核菌素试验等检查。

⑷建议对脓肿是否有脓液形成判断不清的时候及对肛门直肠周围多间隙脓肿的患者酌情给予做直肠腔内 B 超、盆腔MRI等检查。

    此处重点强调导师在门诊对肛门直肠周围脓肿患者的病情进行评估，并尽快做出正确的诊断。并适当考虑患者的治疗诉求，进行个体化治疗，或门诊治疗或收住入院治疗。

2. 肛门直肠周围脓肿的病位诊断：肛门直肠周围的间隙比较复杂，由骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙、皮下间隙构成，此三间隙位于骨盆腹膜下腔。这些间隙又可经中央间隙相互感染而窜通，因而，形成高低位不同的复杂性肛门直肠周围的脓肿。

2.1 肛提肌以上脓肿:此部位的脓肿源于骨盆直肠间隙，深在的骨盆直肠腔左、右及后侧有三个间隙均在肛提肌上，可经直肠侧韧带上缘互为沟通；分别称左、右骨盆直肠间隙和直肠后间隙，多见于 20-40 岁的青壮年。男性多于女性，发病比例为 2-3:1。其特点起病急，疼痛剧烈，能自行破溃或在手术切开引流后常形成肛瘘。感染多为混合性，以厌氧菌为主，其次是大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌。

2.2 肛提肌以下脓肿：肛提肌下的坐骨直肠间隙亦分三个间隙，称左、右坐骨直肠间隙，于肛管后的外括约肌浅层与肛提肌下又有肛门后深、浅间隙之分，其三个间隙亦可互为沟通；而肛管后深间隙由肛尾韧带分隔形成肛门皮下浅间隙，其内由疏松结缔组织填充，感染时可由此左右沟通；而直肠前壁与腹膜会阴筋膜之间及会阴浅横肌、外括约肌浅层间，又分为会阴深、浅间隙。感染多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等引起，偶有厌氧菌及类杆菌与结核菌。

3．肛门直肠周围脓肿的分期诊断：

李老师师认为肛门直肠周围脓肿的诊断还应遵循中医的分期诊断，即分为肿疡期和溃疡期。

3.1 肿疡期  又分为初起、酿脓、脓成三个阶段：

⑴初起：患者先感肛门处坠胀作痛，或呈刺痛，于肛门局部可扪及一硬块，压痛，继之疼痛加重，痛性肿块增大，并可出现畏寒、发热。

⑵酿脓：在 3-5 天后局部肿势渐高，皮肤焮红、硬性肿块中央变软，应指触痛，伴有区域淋巴肿大，进入酿脓期。

⑶脓成：肿势高突，顶软边硬，焮红更显，皮薄波动，皮下脓隐，而现白黄色，坠胀作痛加重。

⑷全身反应：低位脓肿局部症状重，红、肿、热、痛较明显，而全身症状轻；高位脓肿全身症状重明显，可有恶寒、发热，口干等症、舌红苔黄而燥，脉多洪大或数紧，肛门内以坠胀痛明显，或伴有大小便不利等症状，而肛门外的症状轻，脓肿可自行向直肠内破溃自发排出脓液，排脓后疼痛缓解，全身症状好转或减轻。

3.2 溃疡期  凡肿疡期脓液形成后，脓肿或自行破溃或人为切开引流后就进入溃疡期，症状虽缓解，若脓水不净、创口终不愈合，或肛门内仍有脓水淋漓，指诊触及脓肿虽缩小，但皮下可触及索状的硬条，并在相应位置齿线处可触及硬性凹陷点，说明肛门直肠周围脓肿的病理结局已形成肛瘘的溃疡期，如不彻底治疗，形成的肛瘘内口及瘘

管可能反复感染，可表现为脓肿反复发作。

4.必要的鉴别诊断

李老师认为如同其他疾病的诊断一样，在直肠周围脓肿的诊断同样需要掌握鉴别诊断的能力。本文讨论的为非特异性感染形成的肛门直肠周围脓肿，即瘘管行脓肿，需要与非瘘管性脓肿，即与肛窦、肛腺无关的脓肿，如皮脂腺炎、皮脂腺囊肿感染、化脓性汗腺炎、毛囊炎、皮下的窦道、最终不残留肛瘘的脓肿相鉴别；另外还需要与特异性感染形成的脓肿相鉴别，如由于炎症性肠病、结核性肠病感染引起的肛周脓肿，临床较为少见，以结核性脓肿为主，其次由溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、皮样囊肿感染形成的肛周脓肿等。以上这些疾病形成的脓肿同样是以肛门直肠周围肿痛为临床症状的，但疾病的临床表现各有差别，局部体征也各有特点，只要掌握相关疾病诊断知识，进行细致地检查，并使用相关的辅助检查一般都能进行鉴别。

二、肛门直肠周围脓肿的治疗

对肛门直肠周围脓肿的辨证论治，李老师认为在基于正确的诊断的基础上，结合患者的病情、患者的诉求对患者采取不同的治疗方法，而不是一味地要求患者住院行手术治疗，这种个体化、人性化的治疗方法是导师又一治疗肛门直肠周围脓肿的特色所在。

（一) 肿疡期初起的治疗

肛门直肠周围脓肿在肿疡的初期，一般以坠胀、疼痛为主要表现，皮下或直肠内可及肿块、硬结，但是当脓液还没有形成，即在没有切开排脓的指征时，导师更主张采用中药内服加外用的方法进行非手术治疗。

1、内治法：根据四诊合参，进行辨证，辨证分为阳证和阴证，即痈证和疽证：临床最为常见的是阳证即痈证，占脓肿发病率的95％以上：  

1.1 阳证：症见：肛门局部红肿疼痛，身热汗出，口渴咽干，大便干结，舌红苔薄或黄，脉数有力。导师认为阳证的病机多为热毒壅聚、气滞血瘀及痰结。正如《灵枢·痈疡篇》说:“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，故命曰痈。”热毒壅聚，营气郁滞，气

滞血瘀，聚而成形，故见局部红肿热痛；邪正交争于表，故身热；正邪俱盛，相搏于经，则脉数有力。治宜清热解毒为主，配合理气活血、消肿散结为法［5］。治疗方药：仙方活命饮（《医宗金鉴·肿疡主治方》），方组：当归尾 12g、甲珠 9g、角刺 10g、金银花 12g、赤芍 10g、乳香 10g、没药 10g、天花粉 9g、防风 10g、浙贝母 10g、白芷

10g、陈皮 9g、甘草节 9g。一剂煎汤 3 次，每次加白酒 1 ml 兑服，日服三次，每 4h服一次。加减：加强清热祛毒的功力可加蒲公英 10g、促脓化排加重楼 10g。

1.2 阴证：症见：肛门局部肿痛，漫肿无头，皮色不变，酸痛无热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟缓。病机：阴寒凝滞。治则治法: 温阳补血，散寒通滞。方药:回阳三建汤（《医宗金鉴·肿疡主治方》）。方组：附子 12g、党参 12g、当归 12g、川芎 9g、茯苓 9g、生口芪 12g、枸杞 10g、红花 9g、紫草 6g、独活 9g、陈皮 9g、苍术 9g、厚朴 9g、木香 9g、山萸肉 9g、甘草 9g。加减：局部麻木硬结形成加穿甲，倍用川芎及角刺。

2.外治法：导师采用中药煎汁熏洗坐浴，外涂脓肿膏（安康市中医医院院内制剂）进行治疗。中药以三黄坐浴液（黄芩、黄柏、黄连各 15g，重楼 10g，加冰片 5g（后下））外洗坐浴。注意坐浴时药液应保持在 60°C 以上，先熏后热敷患处 15-20min。熏洗坐浴后红肿局部用脓肿膏外涂进行治疗。

    李老师师认为，肛门直肠周围脓肿在肿疡的初期，在诊断正确的基础上，采用内服中药及局部外用药物的治疗，往往能起到较好的疗效，从而减轻患者的痛苦，能够明显缓解病情，甚至达到治愈的目的，避免了患者住院手术治疗的痛苦，减轻了患者的经济负担等。

（二）肿疡期脓成的治疗

李老师不避讳手术治疗肛门直肠周围脓肿，相反，导师还十分重视手术治疗。导师认为，手术治疗同样属于中医治疗的一个重要特色治疗方法，只是在掌握各种常规手术方法的基础上，导师更加强调要不断创新，针对既往各种手术方法中存在的问题及不足之处，唯有积极寻找到更好的手术治疗方法最为重要。其中导师在针对不同位置、

不同分期的脓肿每种治疗方法均有创新。比如导师强调，对低位肛门直肠周围脓肿，及时切开排脓安全性高，操作简便，又能起到立竿见影的良好作用,还为后期的根治术创造了有利的条件，局部炎症的局限将很大程度上减小了后期手术时肛门局部的伤口，对实现真正的微创治疗提供了先决的条件。

1.手术指征          

李老师师认为肛门直肠周围的脓肿，分为初起、酿脓、脓成三个病理阶段，脓成后才具备手术指征。

1.1 酿脓：感染症状持续 2-3 天，经消法治疗无好转或进一步加重，此时预示已经酿脓，脓肿未成熟而无波动感，应攻坚促其酿脓或消散，酿脓不消也应考虑为有手术指征。

1.2 脓成：经穿刺抽出脓液者或脓肿中央应指波动者，以及深部脓肿经 B 超或 MRI提示有液化的病灶者均提示脓液已形成，此时就己具备了直接切开引流的手术指征。

2.低位肛周脓肿的手术治疗   

李老师认为对低位肛门直肠周围脓肿应采用分期二次手术的方式进行治疗，即肛门局部肿痛比较明显时先在局麻下行切开排脓，待脓液排净、局部炎症反应缓解后再次行肛门直肠周围脓肿根治术。

2.1 方法：低位肛门直肠周围脓肿，不论是门诊治疗的患者还是住院治疗的患者切开排脓前需详细了解患者的既往病史，完善诸如血常规、微量血糖、心电图等最基本检查，排除手术禁忌后才可切开排脓。除了比较表浅的脓肿，一般均需要适当给予局部麻醉，以缓解切开排脓时的疼痛。麻醉部位应选择在脓肿波动或红肿压痛最为明显处,也即拟切开的部位。麻醉药物常使用 1%盐酸利多卡因 3-5m L 及注射用生理盐水 5-10ml，将二者充分混合后进行注射。麻醉起效后即可切开皮肤、皮下，深度至脓腔有脓液流出即可,切口大小以保证脓液引流通畅为宜,没有必要过大、过长。如果患者能够耐受疼痛可使用棉签、弯钳等给予分离脓腔中的间隔,使得脓腔融合后更有利于排尽脓液及使得引流更通畅。脓液排净后即用生理盐水反复清洗脓腔，切口及脓腔内后视情况放置凡士林油纱条引流,术毕。术后每日用生理盐水彻底冲洗脓腔并更换引流条,同时建议适量予以抗生素进行抗感染治疗,一般 3-5 天后，局部炎症即可明显消退、吸收,这时再行肛门直肠周围脓肿根治手术。手术切口的大小视感染部位的范围大小等具体情况而决定。术后建议常规使用抗生素进行抗感染治疗 5-7 天，肛门局部每天用中药熏洗坐浴，并用生理盐水充分冲洗，每日更换引流条引流等。

2.2 注意事项：

⑴手术切开排脓注意事项：

①定位要准确：脓肿切开引流前必须先予以准确的定位，可根据肛门局部检查进行判断，当检查判断困难时可用穿刺定准病位，回抽确认有无脓液，并可以确定病位的深度，并由此来决定切开的深度。

②给予必要的麻醉：临床上很多的医生在行肛周脓肿切开排脓时不建议行局部麻醉， 理由是局麻效果差，行局麻时产生的疼痛同样十分剧烈等。但李老师认为，不论是稍微深一些的脓肿还是比较表浅的脓肿，都应该给予适当的局部麻醉，虽然局麻有效果差，加重疼痛的弊端，但是行局麻后多少可以缓解局部的疼痛，有利于切开皮肤、清洗脓

腔等操作，另外还可以给患者一些心理上的安慰，利于配合医生行切开排脓。

③选择合适的切口位置：切开排脓时必须要按会阴的肛门后三角的解剖层次，括约肌群、肛提肌三部的肌纤维的分布方向和起止点选择切口。肛门周围皮下和浅部脓肿只宜选择行放射状切口；直肠周围的深部脓肿选择直切口；稍深的切口在切开时注意应避免损伤肛门括约肌。

④切口的大小：脓肿切口多大合适，可能每个医生有不同的理解，有的认为要进行脓腔的融合、要引流通畅，切口越大越好，但是导师却主张切口的大小同样应该因人而异。比如比较表浅的脓肿，用手术刀片切开皮肤，使得脓液能够流出即可；较深一些的脓肿，切口可以稍大、稍长一些，必要时可以适当修剪切口两侧的皮肤防止切口过早地闭合，妨碍脓液的排出。

⑤引流要彻底：切开脓肿后如果患者能够耐受疼痛应尽可能用弯钳或手指检查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔。如果用弯钳或手指检查融合脓腔患者疼痛剧烈不能配合，可用过氧化氢棉签插入代替，尽可能进行边清洗边融合。

⑥脓液的培养：切开排脓后，应该取一些脓液，行脓液培养，检测感染的菌群，指导抗菌素的使用；必要时取部分组织活检，进一步明确病理诊断。

⑵二次行根治术的注意事项                     

①手术时机的选择：李老师师认为二次根治术应该选择在局部炎症明显吸收后进行，传统的方法是切开排脓一两个月后，待肛门局部完全形成肛瘘后再行二次手术。但根据导师长期的观察，认为在切开排脓后，肛门直肠局部炎症消散很快，二次手术不必等较长时间，可以选择在切开排脓后一周左右的时间，此时伤口的修复能力较为旺盛，这样既可以在二次手术时减小局部创口，更为重要的是缩短了患者治疗的疗程，患者比较容易接受。当然，任何治疗，都需要考虑患者的要求，有的患者在行切开排脓后，肛门直肠局部肿痛症状明显缓解，甚至因为工作等原因，不能马上行二次根治术，这时，在给患者及家属进行必要的病情告知后，可以建议患者择期再行根治术，作为医务人员要充分认可患者“带瘘生活”，导师认为这其实也与肛瘘的治疗现状相吻合，即很多的肛瘘患者来就诊，并最终选择手术，不会因为肛瘘一旦形成就来手术，多数是因为肛瘘反复发作，局部肿痛、流脓等症状较为明显等。首次发作肛周脓肿破溃形成肛瘘后很长时间如果没有症状，大多数患者都没有就诊的意识，更不会选择住院手术治疗。

②注意事项：低位肛门直肠周围脓肿经先行切开排脓后局部肿痛等症状明显减轻，待局部炎症吸收后行二次根治术，需注意尽量减少手术切口，修剪切开皮肤、皮下组织，使得伤口呈底小口大型，利于伤口的愈合；术中还需要注意仔细探查有无隐匿性的脓腔、窦道的存在；把切开排脓时没有融合的脓腔一并融合；并需注意一定要找准内口，

给予彻底切除、破坏，防止二次复发；术后肛门局部伤口同样需要每日用过生理盐水清洗，用消炎止痛栓及黄纱条换药，并注意保持清洁等。

2.3 低位肛周脓肿选择分期二次手术治疗的原因：

⑴肛门直肠脓肿急性期仅做切开引流，只要简单的局部麻醉,手术时间仅仅几分钟,经过排脓后肛门周围疼痛即可明显减轻, 术中患者痛苦小，术后恢复快，患者乐于接受。

⑵脓肿处于急性炎症期，内口常常检查不清楚，管腔壁纤维化不明显，探针探查或手术中盲目寻早内口易出现假道，并容易使感染灶扩散。

⑶而此后 3-7 天行二次手术根治,这时肛门周围的红肿疼痛几乎完全消退,有些可疑坏死组织如果在一开始就行手术很可能就要切除,而这时手术由于炎症已经局限,可疑坏死组织有可能转为正常组织,手术切除的范围缩小了,对患者的损伤实际上小了,这样患者愈合的时间也大大提前,有利于较好地保护肛门功能。

⑷近年来随着高血压、糖尿病等疾病发病率逐年增加。很多患者以肛周脓肿为首发症状,对自己的既往病情不清楚,往往在入院检查后发现血糖、血压升高,在这样的情况下行一期根治术,患者本身的身体状况不能耐受麻醉、手术,且术后并发症发生几率大大增加。而经过第一次简单的切开排脓处理,患者的痛苦暂时得到解除,且在两次手术的间隔中,可以充分处理患者的原发性疾病,调整患者的身体状态使之能耐受二次手术[6]。

3.高位肛门直肠周围脓肿的手术治疗   

高位肛门直肠周围脓肿是指病灶位于肛提肌以上、距肛门缘 5-7cm 的脓肿，由于位置在肛管直肠环以上，包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位肌间脓肿，不仅是肛肠科急症、重症，也是临床治疗的难点。不及时控制感染有发生脓毒血症和败血症的可能，抗生素治疗并不能阻止脓肿和脓液的形成，也不能阻止脓腔的扩大蔓延[7]，早期手术是唯一的治疗方法。

3.1 方法：高位肛门直肠周围脓肿患者均行一期根治术，所有诊断为高位脓肿的患者均收住院治疗，术前常规完善血常规、心电图、血糖、电解质、肝肾功能、血脂等检查，排除手术禁忌症。手术均选择骶管麻醉或腰麻，麻醉显效后，再次检查以明确脓肿位置，尽可能找准内口位置，在最有利于引流的位置切开肛门周围皮肤、皮下，切口至

内口处，内口位置一般在齿线处，内口上端的脓腔先用弯钳刺入，或者用手指钝性分离至脓腔，使得脓液彻底流出，修剪内口至感染脓腔之间的组织，以利于引流为止，如果脓腔较大，过多修剪恐过多损伤肌肉组织，可以考虑放置引流管。脓腔内用生理盐水彻底冲洗，再次修剪扩大肛门周围至内口处的皮肤及皮下组织，使得高位脓腔能够引流通畅，脓腔至外切口之间塞入引流条。术后处理同低位肛周脓肿，只是需注意术后换药使用生理盐水充分冲洗，生长因子喷至伤口促进伤口愈合，引流条填塞必须到位。

3.2 注意事项： 骨盆直肠间隙脓肿因位置较高，在骨盆腹膜下腔，探查的血管钳不许穿至盆底腹膜，手指探查还需注意骨盆直肠两侧间隙及直肠后间隙，不许抠动直肠侧韧带或抠通肠壁。一般非特异性的骨盆直肠间隙脓肿的原发感染多在肛门后齿线上下的肛窦处，一定注意仔细寻找，找到后根据病位的高低，决定切开引流或挂线治疗。不许盲目的以探针探至肠壁最薄处为内口穿岀，易造成人工内口。术后用双氧水冲洗脓腔后使用凡士林砂条填塞伤口，肛门后挂线或切开的引流口需每日冲洗换药。 直肠后间隙脓肿切开引流口应选尾骨下沿，外括约肌浅层的肌交叉形成的肛门后Minor 三角区，距离肛门后缘外 1.5cm 处切开皮肤、显露肛尾韧带与骶尾韧带纵形或环行分离肌纤维，进入直肠后间隙引流脓液。

3.3高位肛门直肠周围脓肿选择一期根治术的原因：正因为高位脓肿位置较高，要选择分期手术，首先切开排脓的困难就较大，局部麻醉效果差，一般情况下局部麻醉下不能切到脓腔，故临床上高位脓肿的治疗均需要在骶管麻醉或硬膜外麻醉下进行。既然选择了骶管麻醉或硬膜外麻醉，从缩短患者治疗周期及减轻治疗的痛苦角度考虑，李老

师认为应该选择一次性根治术。

4、内口的寻找与处理

一般认为内口是肛门直肠周围脓肿的原发感染病灶，不论是低位脓肿行二次根治术还是高位脓肿行一期根治术，只有准确找到内口并正确处理好，才可能彻底根治肛门直肠周围脓肿，避免脓肿的复发。  

4.1 内口的寻找[8]  

导师认为内口寻找的方法很多，以下是比较常用的几种方法：

⑴可根据 Goodsall 定律来判断内口的位置，一般在肛门前方的低位脓肿内口一般在相应位置的肛窦处，肛门后方的脓肿，内口一般在 6 点位肛窦处。  

⑵用肛门镜进行检查，直视下查找，原发病灶处的肛隐窝一般均有炎症表现，即局部充血，并可见肛隐窝深大，有的压迫脓肿部位可见脓液分泌物流出，有的患者或可见增大的肛乳头。  

⑶双合指诊检查内口：将食指插入肛门，拇指压迫脓肿肿块时食指可以感受到有冲击感，或食指指诊粘膜最薄处多为内口位置。

⑷探针探查内口：用肛门镜显露出脓肿附近的肛隐窝，用探针探查疑似的内口，探针容易进入或有脓液溢出的肛隐窝，即为原发内口。

⑸术中切开脓肿排脓后，由脓腔外切口向内用探针探查寻找内口，左手食指放入肛门内肛隐窝附近作导引，如食指触及探针相隔最薄处，即为内口所在。

⑹导师认为在脓肿炎症时期，因为肿胀等因素的影响，内口处常处于封闭的状态，不能探查明确内口所在，则以脓腔距离肛隐窝最薄点或最高点为内口，可以用探针强行从此处穿出。

4.2内口的处理

    导师认为，正确处理原发感染的肛腺及其分支，一并给予搔刮或清除，才能达到根治的目的。导师强调，传统的手术仅处理感染的肛腺是不够的，因为很多的肛腺有不同的分支，走向不同的方向，临床上很多手术后原位复发的患者多考虑为肛腺分支的处理不彻底所致，故在手术时有必要适当扩大切除感染的肛腺及其周围组织，一般可破坏围绕肛腺 0.5-1cm 左右的组织，并要认真做指诊检查，发现可疑的病灶都需要给以切除或者切开旷置处理。

（三）溃疡期的辨证治疗

导师认为肛门直肠周围脓肿一旦成脓，不论是低位脓肿予以及时切开排脓然后行二次手术根治或高位脓肿行一期根治术，手术后在中医的辩证中均属于溃疡期，导师强调手术后中医药的治疗尤为重要，中医药的使用同样分为内服加外用进行。

1.内治法：按中医外科治疗原则，此期应予以“托”和“补”法，托即使用药物促使机体托毒外出，最大程度上减轻毒素对人体的损害。因肿疡期的正邪消长或酿脓与脓成的损害，气血，津、液均有所耗，脓毒始泻正气亦衰，毒邪尚未泻净。补即使用补益的方法和药物减轻术后的各种症状，促进机体的修复。中医辨证根据四诊资料，辨证分为气血两虚及正虚邪余两种。

1．1 气血两虚证 治则：气血双补，托里排脓。方用十全大补汤（《医宗金鉴·溃疡主治方》）。方组：党参 12g、白术 10g、茯苓 10g、当归 9g、生地 9g、川芎 9g、白芍 9g：黄芪 12g、肉桂 6g、甘草 9g。加减：血虚去川芎倍当归，津液不足加元参、麦冬各 9g，脓毒未净去肉桂加银花、连翘各 10g、白芷 10g。冬瓜仁 10g、牡丹皮 9g。

1.2 正虚邪余证 治则：扶正祛邪、托里透毒。方用托里消毒散（《医宗金鉴·肿疡主治方》）。方药：党参 12g、当归 12g、生黄芪 12g、茯苓 9g、白术 9g、白芍 9g、川芎 9g、白芷 9g、桔梗 9g、角刺 9g、银花 10g、甘草 9g。加减：疼痛加乳没各 9g，肿硬不消者加甲珠 6g，脓水不净者加冬葵子、薏苡仁各 9g。

2.外治法：李老师强调，脓肿溃疡后的外治法同样应该遵循辨证论治的原则，总的治则为促进脓毒外泄，根据伤口修复的进展施以脱腐生肌、祛毒生肌、润肤生肌的药物。具体使用中药液兑水外洗及外涂药物两种方法进行治疗。

2.1 中药外洗：李老师常用方为祛毒洗剂，药物组成：黄芩 15g、黄柏 15g、黄连 15g、苦参 15g、川椒 12g、土蛇床 15g、冰片 6g（后下），以上药物加入温水，大火煮沸后改小火煮 15-20 分钟，取汁 1000ml，可分三次使用，每次加入温水至 1500-2000ml，行肛门局部伤口的熏洗和坐浴，每次熏洗坐浴约 10-20 分钟，熏洗坐浴后用毛巾将伤口周围液体搽干，准备换药。李老师认为，肿胀溃疡期一般多为邪毒未尽，金刀创伤而至气滞血瘀等，中药外洗坐浴能够保持局部的清洁，保持清洁的同时能够继续清除未排尽的邪毒，同时，温水坐浴还能促进局部血液循环，能够降低痛觉神经的兴奋性，可以减轻和缓解肛门直肠周围脓肿术后创面的疼痛，坐浴还能促进伤口组织的修复。

2.2 外涂药物：外涂药物分为伤口周围皮肤用药及伤口用药，伤口周围皮肤外涂脓肿膏（安康市中医医院院内制剂），起到保护肛门伤口周围皮肤，避免发生刺激性皮炎、湿疹等并发症；伤口的用药，初期给予脱腐的药物，李老师的经验是将呋喃西林涂布在大小不等的消好毒的纱条上，将涂有药物的纱条塞到肛门直肠脓肿的伤口上，这样可以使得药物能够直接作用到伤口上，有利于减轻脓肿溃疡后伤口创面的炎症反应，又能将伤口上的分泌物引流出来，这些都能够减轻伤口的疼痛反应。后期则运用生长因子纱条填塞伤口，起到润肤生肌的作用，主要是利用药物促进伤口早日愈合。

 三、疗效总结

跟师学习三年期间或跟师门诊治疗或独立临床治疗，共诊治肛门直肠周围脓肿病例约 450 人次；其中属于脓肿初期病例约 60 人次，运用导师的方法进行中药内服加外用的方法进行门诊治疗，28 人次取得良好疗效，未行手术而治愈，32 人次病情加重转为门诊切开排脓或住院行手术治疗；近 390 人次开展手术治疗，其中属于低位肛门直肠周围脓肿病例 280 例，使用导师强调的二次手术 180 例，并使用中西医结合治疗，减少了手术切口，手术愈合时间明显缩短，减少平均住院日约 3-4.5 天，平均痊愈时间为 24.5 天；约 100 例为高位肛门直肠周围脓，采用李老师的一期根治方法进行治疗，及时减轻了患者的痛苦，手术中明显减小了手术的切口，术后同样采用中药内服加外用的方法，促进了伤口的早期愈合，减少了平均住院日，降低了二次复发率。

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