李毅忠运用黄芪增液汤治疗结肠慢传输型便秘经验浅析

发布时间：2020-10-13　　浏览次数：5099 次　　 　　

李毅忠主任医师是陕西省第三届名中医、安康市首批名中医，从事中医肛肠专业30余年，在肛肠疾病领域积累了丰富的临床经验，在治疗结肠慢传输型便秘方面具有独到见解。黄芪增液汤^[1]是李毅忠主任医师在《温病条辨》增液汤基础上加味而成，临床治疗结肠慢传输型便秘屡获奇效。笔者有幸侍诊于旁，现将李老师运用黄芪增液汤治疗结肠慢传输型便秘的临证经验总结如下。

1.病因病机

1.1共性病机

李老师认为结肠慢传输型便秘主要归因于饮食不节、情志失调、年老体虚、禀赋不足。李师临证三十余年，临床观察多数长期便秘患者并无热结、气滞、寒凝的表现，反而多以虚证为主，少有实证。有学者^[2]经规范化采集四诊信息，应用生物学统计方法，揭示陕西地区功能性便秘主要表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、津亏血少、肝郁气滞证，并可见其他兼证，同样也认为治疗上应以补虚为主要治疗原则。

1.2个性病机

李师结合自己临床经验将便秘分为:脾虚气弱型、气滞型、血虚肠燥型、脾肾阳虚型。

1.2.1脾虚气弱型

李师认为此类患者多见于老年患者，多为素体脾胃虚弱或长期服用苦寒含蒽醌类中药泻剂等，损伤脾胃阳气，脾虚气弱，运化乏力，临床上表现食欲减低，少食即腹胀，便意减少，排便间隔时间延长，大便不干但排出困难，努挣则汗出气短，伴见乏力、神疲懒言等症，舌淡，脉细弱无力等。李老师认为此类患者治疗重点在于健脾益气，以黄芪增液汤为主方，加四君子汤、健脾四君子汤等类方，重用生白术、生黄芪，达到益气健脾、升清降浊、通腑润肠之功效。生白术被誉为补气健脾第一要药，现代药理学研究证明生白术有明显促进肠胃排空的作用，对肠管活动有双向调节作用^[3]。现代药理学^[4]也证明黄芪可以增强和调节机体免疫功能，尤其适用于气怯神疲，气喘难续，无力以坐，脉虚大的老年性便秘患者。

1.2.2气滞型

    李老师认为此类患者多见于中年患者，尤以更年期女性多见，与肝、肺两脏关系密切。朱丹溪在《医经精义》中点明“理大便必须调肺气也”。此类患者多因情志不舒，肝郁气滞，化火上逆，灼伤肺阴，“木火刑金”可致肃降失常，肺与大肠相表里，肺主治节，主一生之气，气机阻滞，肠腑不通而致便秘。临床以情志不舒，急躁易怒，喜暖气，咳嗽，腹部胀痛或肋胁胀痛，大便涩滞不行，舌苔白或黄腻，脉弦数或弦滑为其临床特点。研究表明，便秘患者多合并心理障碍，治疗上应重视心理干预，目前已形成专家共识^[5]。李老师认为此类患者治疗重点在于疏肝理肺调脾，以黄芪增液汤为主方，与逍遥散或柴胡疏肝散等方组方加减，加桔梗、杏仁、瓜蒌子等宣肺之品，共奏疏肝理气，提壶揭盖，健脾和胃，使上、中、下三焦气机调畅，肠腑得通。

1.2.3血虚肠燥型

此类患者多见于老年人或久病患者或新产后、术后恢复期、长期贫血、肿瘤放化疗后的患者。多是阴液亏虚，血无生化乏源，导致肠道津亏，失于濡润，无水行舟，大便干燥不出而成便秘。临床以面色少华，形体消瘦，五心烦热，口干渴饮，大便于结如羊粪，量少难排，排便时间延长，甚者需要用手辅助排便，舌红少苔，脉细数为其临床特点。李老师认为此类患者治疗重点在于生津养血润燥，以黄芪增液汤为主方，与五仁丸组方加减，加熟地、白芍等养阴之品，共奏生津补血、润肠通便之功。

1.2.4脾肾阳虚型

此类患者主要见于年老体弱、活动量少、饮食结构单一的患者，或前证患者失治误治，气损及阳、阴损及阳，致脾阳不足，运化无权，肾阳亏虚，肠失温煦，而寒气内盛，鼓动无力，粪便不能排出。临床以畏寒，面白肢冷，腹中冷痛喜按，小便清长，大便不干而排出困难，舌质淡，苔薄白，脉沉迟等为其临床特点。李老师认为此类患者治疗重点在于健脾温肾，以黄芪增液汤为主方，加巴戟天、肉苁蓉、锁阳等温阳之品，达到温肾暖脾、行气通便，促进肠道蠕动而使便秘缓解。

2.遣方用药

李老师从久病多虚、多瘀入手，治病求本，以补虚为总治疗原则，辩证施以攻邪。临床以黄芪增液汤为基本方，方由黄芪、当归、生地、玄参、麦冬、肉苁蓉、火麻仁、柏子仁、何首乌、厚补、枳实组成，方中生地、玄参、麦冬滋阴增液为君；黄芪补气助运化，肉苁蓉补肾助阳，润肠通便，取“阳中求阴”之义，张介宾所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，二药共为臣药；当归、何首乌补血以载气，火麻仁、柏子仁润肠通便，四药为佐；厚朴、枳实下气以助臣药行气之功，为使药。诸药合用，共奏增液行舟之功。再随证予以加减，气虚甚者加白术、茯苓以健脾益气，气滞甚者加木香以行气，兼血瘀者加桃仁、红花，阳虚甚者加肉桂，阴血亏虚甚者加白芍、龙眼肉。纵观全方，李老师治疗便秘重视调和脏腑气血阴阳，以补虚为主，攻邪为辅。

3.验案举隅

患者李某某，女，63岁，2017年6月 1日初诊。主诉：大便难解3年余。症状：大便干硬，5~7日一行，纳食一般，口干，腹胀满，心情烦躁，夜休一般，小便调，舌红，苔黄燥，脉细数。结肠传输试验阳性；电子结肠镜示大肠粘膜未见明显异常；排便造影未见明显异常。西医诊断：结肠慢传输型便秘。中医诊断：便秘（气津两亏证），拟方黄芪增液汤，益气滋阴，润肠通便。处方黄芪增液汤加减: 黄芪15g、当归10g、生地15g、玄参15g、麦冬10g、肉苁蓉20g、火麻仁15g、柏子仁15g、瓜蒌仁20g、何首乌15g、白芍15g、厚补20g、枳实20g。七剂，水煎400ml，分早晚温服，每日一剂。2017年6月10日复诊，诉服上药两剂后方解便，粪便干结，继服余剂，1~2日一解，大便干，腹胀满较前明显好转，仍有口干，余同前，舌红，苔黄，脉细数。效不更方，继服上方7剂，腹胀缓解，口干较前好转明显，舌淡红，苔薄黄，脉数。随证化裁再予7剂，未再复诊。半年后电话随访，诉诸症已缓解，大便1~2日一解，质软，3年来心情从未有之舒畅。嘱其多食蔬菜、水果，多饮水，适度运动，调理生活、饮食习惯，养成良好的排便习惯以巩固治疗。

4.总结

结肠慢传输型便秘是常见、多发的疾病，主要临床表现为大便干结、排便次数少、排便困难和排便不尽。现代医学研究表明，慢传输型便秘与高幅推进性收缩显著减少有关^[6]，亦有研究表明，Cajal 间质细胞减少、肠神经元及神经角质细胞改变亦是引起慢传输型便秘的原因之一^[7]。结肠慢传输型便秘症状顽固，一旦不能及时进行有效的治疗，对患者的正常工作和生活均会造成严重的影响，且部分患者由于病情加重进展快，往往需要行结肠手术治疗，给患者造成严重的痛苦^[8-9]。李老师治疗结肠慢传输型便秘反对滥用泻剂（如大黄、番泻叶、芦荟、决明子）以及西药的酚酞等，长期服用后，势必更加损伤脾胃，且苦性多燥易伤津液，寒性伤阳，阳气虚衰，影响大肠传导而加重便秘。李老师辩治便秘注重整体观、功能观和个体观，紧扣病机，重视调理气血阴阳，在总结多年临床经验基础上，以黄芪增液汤为治疗便秘的基本方，随证予以加减，治疗便秘，疗效确切。

参考文献：

[1]李毅忠．黄芪增液汤并指压长强穴治疗习惯性便秘48例[C]．全国肠道炎性疾病研究新进展论文集，1995年5月，北京：241-242．

[2]李芳，王晓琳，郝宇，等.辛智科教授从虚论治功能性便秘的临床经验[J].浙江中医药大学学报，2016，40(10)：759-761.

[3]白明学．白术的现代药理研究与临床新用[J]．中国中医药现代远程教育，2008， 6(6)：609-610.

[4]陈新谦，金有豫．新编药物学[M]．北京：人民卫生出版社，1996: 571．

[5]中国便秘联谊会．2017版便秘的分度与临床策略专家共识[J].中华胃肠外科杂志，2018，21（3）：345-346.

[6]Dinning P G, Zarate N, Hunt L M, et al. Pancolonic spatiotemporal mapping reveals regional deficiencies in, and disorganization of colonic propagating pressure waves in severe constipation[J]. Neurogastroenterol Motil, 2010, 22(12):340-9.

[7]Knowles C H, Farrugia G. Gastrointestinal neuromuscular pathology in chronic constipation[J]. Best Pract Res Clin Gastroenterol, 2011, 25(1):43-57.

[8]潘胜利. 结肠慢传输型便秘手术方式的选择[J]．浙江临床医学，2012，14(6)：675-677.

[9]汪东升. 4种术式对结肠慢传输型便秘的治疗结果比较[J]. 浙江临床医学，2008，10(5)：597-598.