慢性肠炎一例

发布时间：2021-01-26　　浏览次数：737 次　　 　　

患者姓名：陈xx         性别：男       出生日期：1978.4.9

就诊日期：2021.1.5      初诊、复诊      发病节气：小寒

 

主诉：腹泻便脓血半年，加重 1 周

现病史：患者半年前在外进食烧烤类刺激食物后出现腹泻，伴少量粘液，未予重视，自行口服止泻药物后有所缓解。后此腹泻反复发作，每日排便4-6次，时间不定，粪便不成形，时伴少量黏液脓血，无肛门烧灼感，偶感轻微左下腹疼痛，无腹胀，遂至当地诊所就诊，给予输液治疗（具体药物不详），口服蒙脱石散后腹泻缓解。1周前患者饮酒后腹泻症状加重，排便5-7次每日，黏液脓血便，腹痛，遂至我院就诊。入院症见神志清，精神差，面色少华，消瘦，乏力，不欲饮食，腹痛腹泻，排黏液脓血便，血量少，色暗红，5-7次/日，小便少，舌红，苔黄腻，脉濡。

既往史：既往体健。近期无外地居住史，无疫区人员接触史，无发热。

过敏史：无  

体格检查：一般情况可，肛门局部检查无异常。

辅助检查：电子肠镜下可见直肠至乙状结肠粘膜片状充血，部分点状糜烂，附大量粘液。病理检查提示乙状结肠及直肠炎性改变。

中医诊断：肠澼

证候诊断：湿热困阻型

西医诊断：慢性肠炎

治    法：健脾利湿、清热凉血解毒

处    方：治宜健脾利湿，方用薏苡附子败酱散加减.

薏苡仁30g  制附片5g   败酱草10g   焦地榆15g

槐角15g    煅石膏30g

中药7剂，每剂水煎2次，每次煎液400ml，分4次温服，2次/日。

配合青黛30g（包）、黄连10g、黄柏15g、白头翁10g、蒲黄15g（包）共7剂，每剂水煎400ml，每次100ml保留灌肠,2次/日。治疗14天。治疗期间嘱患者禁生冷油腻及辛辣刺激性食物。

2020 年 5 月 27 日二诊，神志清，精神一般，腹泻较前好转，每日3-4次，便质稀，仍伴黏液，脓血较前明显减少，饮食一般，舌红，苔腻，脉濡。上方去煅石膏，加木香10g、厚朴12g，7剂继续口服，停保留灌肠。

2020 年 6月 10日三诊，患者神志清，精神可，食量增加，无明显腹痛腹泻，大便成形，1-2次/日，无黏液脓血，小便可，睡眠可，舌淡红，苔稍黄，脉数，余无不适。复查电子肠镜见肠粘膜色红润，稍充血，表面无糜烂及溃疡。予薏苡仁30g，附片5g，败酱草10g，乳香10g，没药10g，厚朴10g。7剂，继续口服巩固疗效，不适随诊。