中风病诊疗方案

发布时间：2022-04-18　　浏览次数：2649 次　　 　　

中风病（脑卒中）恢复期2022年诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）。

临床表现为：神识昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。

往往安静状态下急性起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。

发病年龄多在40岁以上。

凡具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确诊断。

2．西医诊断标准：参考2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》。

   （1）急性起病；

   （2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

   （3）症状和体征持续24h以上；

   （4）排除非血管性脑部病变；

   （5）脑CT或MRI有责任病灶。

（二）疾病分期

1．急性期：发病2周以内。

2．恢复期：发病2周至6个月。

3．后遗症期：发病6个月以后。

（三）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。

2.中脏腑：中风病有意识障碍者。

（四）证候诊断

    1.风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。

    2.痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

    3.痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

    4.阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

5.气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

二、治疗方案

（一）针灸治疗

1.治疗原则：根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。治疗方法包括体针、头针、脑针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。

2.针刺方法

临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辨证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、尺泽、内关、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、委中、三阴交、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加风池、翳风、完骨等，或采用咽后壁点刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。

⑴闭证

采用醒脑开窍针刺法

治法：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

处方：主穴：内关  水沟  三阴交

      辅穴：极泉  尺泽  委中

随证配穴：吞咽障碍加风池、完骨、翳风；手指握固加合谷、八邪；语言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足内翻加丘墟透照海。口角歪斜者，加颊车、地仓、牵正、颧髎；上肢不遂者，加肩髃、肩髎、手三里、外关、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、血海、足三里、风市、阴陵泉。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。

操作：先刺双侧内关穴，直刺0.5-1寸，采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，进针1-1.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1-1.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120°角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2毫升。丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。需要注意的是：醒脑开窍针法的应用可以贯穿于整个中风病的治疗过程。

⑵脱证

治法：回阳固脱，中药治以四逆汤或参附汤。针灸取任脉经穴为主。用大艾炷灸之。

处方：关元 神阙（隔盐灸）。

(3)半身不遂

治法：滋养肝肾，通经活络。针灸取手足阳明经穴为主，辅以太阳、少阳经穴。一般均刺病侧穴，也有先针健侧，后针病侧，“即补健侧，泻患侧”的治法，适用于病程较久者。

处方：肩髃    手五里   曲池     手三里   外关    合谷  环跳  

阳陵泉  血海    足三里   阴陵泉  三阴交  解溪  昆仑 太冲     中脘    天枢      气海    关元    

随证配穴：除上列处方外，半身不遂可取患侧的井穴，刺出血，取接续经气之意；上肢还可轮取肩髎、阳池、后溪等穴；下肢轮取风市、阴市、悬钟等穴。病程日久，上肢可配大椎、肩外俞；下肢可配腰阳关、白环俞等，如病侧经筋屈曲拘挛者，肘部配取曲泽，腕部配取大陵，膝部可取曲泉、踝部取太溪，乃阳病取阴之意。如言语謇涩，加哑门，廉泉，通里。肌肤不仁，可用皮肤针叩刺患部。

注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法要熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

（4）肢体痉挛性瘫痪

      取穴：上肢屈肌侧：极泉、尺泽、大陵；上肢伸肌侧：肩髃、天井、阳池；下肢伸肌侧：血海、梁丘、照海；下肢屈肌侧：髀关、曲泉、解溪、申脉。

      手法：弱化手法；强化手法

      注意事项：病人体位要舒适，留针期间不得随意变动体位。医者手法熟练，进针宜轻巧快捷，提插捻转要指力均匀，行针捻转角度不宜过大，运针不宜用力过猛。

（5）假性延髓麻痹

治法：调神导气，通关利窍。以手厥阴、手少阴经及督脉穴为主。

主穴：内关  水沟  通里  风池  完骨  翳风  金津  玉液

操作方法：患者取坐位，取0.30×50mm毫针，内关、水沟、通里用泻法；风池、完骨、翳风针向喉结，震颤徐入1-1.5寸，施小幅度高频率捻转补法，以咽喉麻胀为佳，应持续捻转1-3分钟；金津、玉液用三棱针点刺出血。

注意事项：饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。年纪较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。

（6）失语症

采用病灶头皮反射区围针治疗中风失语症。

操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，用28—30号1—1.5寸不锈钢毫针，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后以180～200次/分的频率捻转1—2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴用平补平泻手法。

注意事项：饥饿、疲劳，紧张时不宜针刺；有自发性出血或损伤后出血不止的患者，不宜针刺；出针按压针孔。

(7)口角喎斜

治法：疏通阳明，通经活络。针灸取手足阳明经穴为主。初起单刺病侧，病久可左右均刺。

处方：地仓 颊车 合谷 内庭 太冲

随证取穴：按病变部位酌取牵正、水沟、四白、下关等穴。

3.灸法

（1）盒灸：对于中风恢复期患者，合理运用灸法，促进患者康复。通过验舌把脉等判断出有气虚或者阳虚的患者，运用盒灸神阙、关元及热敏灸，温阳通络、益气固本，促进其康复。

适应症：中风恢复期辨证属气虚型及阳虚型，伴有肢体无力，大便难下等。

操作方法：针刺得气后留针期间，将长约3cm艾柱点燃后置于盒灸器内，将盒灸器置于神阙穴上，起针时去灸盒。

（2）热敏灸：

操作方法：调定灸态、确定灸位、实施灸法、施足灸量。

选穴原则：为先选强敏化腧穴，后选弱敏化腧穴；先选躯干部腧穴，后选四肢部腧穴；先选近心部腧穴，后选远心部腧穴。远近搭配，左右搭配，前后搭配。

要求：环境安静，通风，温度适宜（24℃-30℃）；体位舒适，充分暴露探查部位的体位。

（3）任督灸法：

对于恢复后期的中风患者辩证后进行任脉、督脉灸法调节其阴阳，增强其体质，预防其复发。

注意事项：部分中风恢复期患者有痛温觉障碍，行灸法治疗时需防止烫伤。

（二）辨证选择口服中药汤剂或中成药

  中风病恢复期治疗应标本兼顾、扶正祛邪。因此，恢复期以益气活血、化瘀通络、补益肝肾为主要治法。

1．风火上扰证

治法：清热平肝，潜阳息风。

推荐方药及参考用量：

①天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤^后下15g，生石决明^先煎30g，川牛膝9g，黄芩9g，山栀9g，夏枯草9g等。

②羚角钩藤汤加减。羚羊角粉^冲0.6g，生地30g，钩藤15g，菊花9g，茯苓15g，白芍15g，赤芍15g，竹茹9g，川牛膝15g，丹参15g等。

推荐中成药：牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1～2次。

 2．痰瘀阻络证

治法：化痰通络。

推荐方药及参考用量：

①化痰通络方加减。法半夏9g，生白术9g，天麻12g，紫丹参15g，香附9g，酒大黄6g，胆南星6g等。

②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。半夏9g，天麻10g，茯苓12g，橘红10g，丹参20g，当归12g，桃仁12g，红花9g，川芎9g等。

推荐中成药:

①大活络丸，每次1丸，口服，每日1-2次。

②复方丹参片，每次3片，口服，每日3次。

③血塞通片，每次1-2片，口服，每日3次。

3．痰热腑实证

治法：化痰通腑。

推荐方药及参考用量：

①星蒌承气汤加减。生大黄^后下9g，芒硝^冲服9g，胆南星6g，瓜蒌30g等。

②大承气汤加减。大黄^后下9g，芒硝^冲服9g，枳实9g，厚朴9g等。

推荐中成药：

牛黄清心丸，每次1丸，口服，每日1次。

4．阴虚风动证

治法：滋阴息风。

推荐方药及参考用量：

①育阴通络汤加减。生地黄15g，山萸肉9g，钩藤^后下15g，天麻9g，丹参15g，白芍15g等。

②镇肝熄风汤加减。生龙骨^先煎30g，生牡蛎^先煎30g，代赭石^先煎30g，龟板^先煎30g，白芍12g，玄参15g，天冬9g，川牛膝15g，川楝子9g，茵陈9g，麦芽9g，川芎9g等。

推荐中成药：

知柏地黄丸：口服，水蜜丸每次6g，小蜜丸每次9g，大蜜丸每次1丸，每日2次。

5．气虚血瘀证

治法：益气活血。

推荐方药及参考用量：

①补阳还五汤加减。生黄芪30g，全当归10g，桃仁9g，红花9g，赤芍15g，川芎6g，地龙9g等。

②芪丹化瘀方（化瘀克塞方）：生黄芪20g，川芎9g，丹参15g，水蛭3g，三七9g，黄连5g，骨碎补9g，地龙9g。

推荐中成药：

①芪龙胶囊：每次2粒，口服，每日3次。

②蛭蛇通络胶囊：每次4粒，口服，每日3次。

③脑心通胶囊：每次2粒～4粒，每日3次，口服，或遵医嘱。

④通心络胶囊：每次2粒～4粒，每日3次,口服。

常见并发症的治疗

中风病（脑梗死）恢复期常见并发症，如血管性痴呆、脑卒中后抑郁焦虑状态、继发癫痫等，可参考《中医内科常见病临床诊疗指南》（中华中医药学会编著，人民卫生出版社）相关疾病进行治疗。

（三）中药注射液穴位注射

可根据患者病情选用具有益气活血化瘀作用的中药注射液进行穴位注射。如：丹参注射液、血塞通注射液、黄芪注射液、丹红注射液等。

（四）穴位贴敷治疗

    对于部分中风病恢复期的患者出现肩关节、腰部等部位疼痛，可配合使用穴位贴敷贴进行治疗以缓解疼痛。对于阳气不足的患者可配合使用督灸贴以振奋阳气、益气活血通络。

（五）中药塌渍疗法

中风病（脑梗死）恢复期常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，按之无凹陷，似肿非肿，实胀而非肿。可在辨证论治原则下给予具有活血通络的中药为主加减局部塌渍，每日1～2次或隔日1次。

（六）推拿治疗

依据辨证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医推拿循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激,是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。

（七）康复训练

在患者接受针灸治疗同时，及早进行康复日常生活能力评定，对于适宜康复训练的患者及早安排其进行康复训练和理疗（偏瘫肢体综合训练，电动直立床训练，中频神经肌肉电刺激，四肢联动训练，言语功能训练，吞咽训练）等干预措施，从而降低致残率及再发率，提高其生活能力。

【早期康复】

此期患者一般表现为迟缓性麻痹，没有随意的肌肉收缩，也不出现联合反应，机体基本处于全面松弛状态。

 基本目的：早期康复的基本目的是防止日后会严重影响康复进程的合并症，如肿胀，肌肉萎缩，关节活动受限等；争取功能得到尽早的改善，预防并发症。

 早期康复方法：

1.正确体位：教会家属和护理人员采用正确的体位摆放，包括仰卧位，健侧卧位和患侧卧位的方法，要求每2小时翻身一次，并拍背数下。

2.翻身练习：双手交叉前平举，分别向两侧转动，双足撑床。

3.床上自我辅助练习：双手交叉前平举，上举过头，侧举，指鼻， 双腿屈曲撑床抬臀，双脚交叉侧移等。

4.床边被动运动——上肢：肩关节，肘关节，腕指关节。

5.床边被动运动——躯干牵拉，背肌挤压刺激。

6.床边被动运动——下肢：髋关节，膝关节及踝趾关节。

7.排痰

8.床头抬高坐位训练：床头渐抬高，每个位置患者能维持30分钟，则渐加10度再训练，至能床边坐起，无靠位平衡练习。

9.面肌刺激：张口，鼓腮，叩齿，伸 ，顶上腭等.

10.坐训练：在床头抬高未达90度前，首先训练患者侧后单手支撑抬头抬肩的动作，直至能支撑坐起。

11.床到轮椅（或椅）的转移。

12.坐站练习：如有条件可早期给予患者床站立，帮助患者重获垂直感，重获对抗重力肌的控制，重获血压的自身调节，改善立位平衡和克服直立性低血压。一般情况下脑梗塞患者要求在入选治疗组3-4天后达到床边坐位，二周内可训练站立，辅助力量视病情而定；脑出血患者应尽量在二周内达到床边坐位，四周内达到站立。

13.健手做力所能及的日常生活活动：吃饭、穿衣、洗漱等。

14.认知及言语治疗。

【中期康复】

此期患者可明显的表现出上肢的屈肌协同运动和下肢的伸肌协同运动，并逐渐可做到某些肌肉关节的独立运动。

基本目的：抑制协同运动模式，尽可能训练肌肉关节能够随意的独立的运动，提高各关节的协调性，渐恢复患者的运动能力

中期康复方法：

被动—助动—主动

1.抑制上肢的痉挛模式。

2.双手抱膝左右轻身体以控制上下肢痉挛。

3.肩关节屈下用患手触摸治疗者手再触摸自己前额，然后再触摸自己对侧肩以训练肘关节随意屈伸功能。

4.肢体放置与保持活动：在患手活动期间，指示在任意一个角度停住，并保持在此位置片刻以提高患上肢的空间控制能力。

5.肩关节各向关节自主运动：肩前平举，肩外展，肩外旋。

6.肘关节各向自主运动：肘,展，前臂旋前旋后。

7.腕指的自主运动：腕背伸，侧偏，拇指外展，对指等。

8.肩关节的活动：向上、向外、向下。

9.桥式运动训练髋关节伸展控制。

10.髋内外，外展的控制训练：健侧中立位患侧做，患侧中立位健侧做。

11.膝关节屈伸展控制训练。

12.髋伸展位膝关节的屈伸展控制训练。

13.患者悬垂位训练下肢准备负重运动。

14.俯卧位屈患膝训练。

坐位：

15.患侧上肢支撑训练。

16.患侧上肢下做小范围屈伸肘关节。

17.患手向前推物或双手交叉拾物。

18.手背推移物体。

19.患侧下肢屈髋运动。

20.手指夹拾小物体（越过中线）。

21.健侧下肢肌力训练。

22.患侧下肢屈伸膝运动。

站立位：

23.站立平衡训练：左右前后移动重心。

24.站立平衡操：双手交叉（可视情况而定）前平举过头，前平举后躯干左右旋转等。

25.坐站控制训练，及分解练习。

26.双手支撑墙面做肘关节屈曲伸展运动以促进肘关节伸展或者患手独立支撑。

27.双腿前后站立，重心移动以小范围屈伸患膝。

28.髋伸展位屈膝。

29.屈髋屈膝准备迈步。

30.患侧下肢内收、外展和下降骨盆训练。

31.扶持下单腿分别站立。

32.低迈步训练以控制骨盆上提下进行迈步。

注意事项

所有的关节应保持最大关节活动范围，并治疗是在无痛或患者能耐受的范围之内，避免暴力，以轻柔手法为宜；治疗师应给适当的保护，辅助力量应由大到小，鼓励患者独立完成。

【后期康复】

康复目的：此期患者可以在很大程度上使用患侧肢体，康复训练的目的在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量的基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

后期康复方法：

继续前一阶段的训练，进一步巩固，提高并运用到日常生活中

1.手指的精细动作加强训练

2.改善步态训练：骨盆放松，屈膝加强训练

3.改善步态训练：踝背伸牵伸。

4.促进患侧下肢支撑能力：站立位，健腿在前，患腿在后，指示重心前移，患足足跟不离地。

5.促进患侧下肢支撑能力，患肢负重，健肢前后迈步。

6.做站立位两足轮流交叉运动。

针灸康复多项目联合治疗，促进患者康复。在患者接受针灸治疗同时，对于适宜康复训练的患者及早安排其进行康复训练和（或）理疗，利用好中风患者的最佳恢复时机，降低其致残率，提高其生活能力。

（八）冲击波疗法

肩痛是中风患者的常见并发症，可以发生在中风发病的早期，也可以发生在中后期，发病率为5%～84%（发病率的差异可能与诊断标准不同有关）。肩痛不光给患肢的康复带来困难，而且影响患者的心理和休息，阻碍康复并容易引起中风的复发。

对该类患者肩痛症状仅以针灸治疗为主，部分患者疗效不显著，现在配合运用冲击波行关节粘连松解术或关节错缝术等治疗后，效果明显，对于患者上肢功能的恢复以及生活质量的提高有重要意义。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

2．疾病病情评价：通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等；通过Barthel指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等；通过改良Rankin量表评价病残程度或日常生活的依赖性。

3．神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表（MMSE）评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

（二）评价方法

可在患者不同入院时间选用不同的评价量表进行评价。

1.入院当天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数等进行评价。

2.入院15～20天：可选用《中风病辨证诊断标准》、NIHSS量表、Barthel指数、改良Rankin量表等评价。

疗效评定：

参照[中医病证诊断疗效标准（中华人民共和国中医药行业标准）]：

治愈：症状及体征消失，基本能独立生活。 

好转：症状及体征好转，能扶杖行动，或基本能独立生活。

未愈：症状及体征无明显变化。