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慢性中耳炎

发布时间：2021-12-09　　浏览次数：279 次　　　　

概述

包括慢性分泌性中耳炎和慢性化脓性中耳炎

慢性分泌性中耳炎特征为积液及听力下降等

慢性化脓性中耳炎特征为耳道流脓及鼓膜穿孔

治疗上主要有药物治疗和手术治疗两部分

慢性分泌性中耳炎以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，由急性分泌性中耳炎发展而来，病程达8周以上者即为慢性。

慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，重者炎症深达乳突骨质。

临床上以耳内长期间歌或持续流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点，与急性化脓性中耳炎的时间界定为6周。流行病学目前还未有关于慢性分泌性中耳炎的具体流行病学数据。但有研究表明，分泌性中耳炎在小儿中的发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。

据国外统计，约50%以上的婴儿患有分泌性中耳炎，其中大多在3个月以内自愈，据统计，在发展中国家儿童慢性化脓性中耳炎的发病率达1.3%~10.6%。

病因

慢性分泌性中耳炎主要由咽鼓管功能障碍、感染、免疫反应、气压损伤等原因造成。

慢性化脓性中耳炎与急性化脓性中耳炎迁延不愈、邻近器官病变、机体免疫力低下、乳突气化不良等密切相关。

慢性分泌性中耳炎

咽鼓管功能障碍包括咽鼓管阻塞和咽鼓管的清洁防御功能障碍。

咽鼓管阻塞

咽鼓管具有保持中耳内、外气压平衡，清洁和防止逆行感染等功能。由各种原因引起的咽鼓管功能不良是酿成本病的重要原因之一。

当咽鼓管受到机械性或非机械性的阻塞时，中耳腔逐渐形成负压，当鼓室内、外气压差为2.0kPa~4.0kPa时，黏膜中即出现静脉扩张，压力差进一步增大，咽鼓管黏膜发生水肿，血管通透性增加，漏出的血清聚集于中耳，形成积液。

机械性阻塞

如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、鼻咽癌。此外，鼻咽部存在瘢痕，全身代谢性疾病（如鼻咽淀粉样瘤，甲状腺功能减退），特殊性感染（如艾滋病等）也是病因之一。

非机械性阻塞

小儿的肌肉薄弱，软骨的弹性差，中耳容易产生负压；由于中耳负压的吸引，咽鼓管软骨段进一步向腔内下陷，管腔更为狭窄，甚者闭塞，形成了恶性循环。由于细菌蛋白溶解酶的破坏，咽鼓管内表面活性物质减少，提高了管腔内的表面张力，影响了管腔的正常开放。

咽鼓管的清洁防御功能障碍咽鼓管由假复层柱状纤毛上皮覆盖，纤毛细胞与其上方的黏液毯共同组成“黏液纤毛输送系统”借此不断向鼻咽部排除病原体及分泌物。

细菌的外毒素或先天性纤毛运动不良综合征可致纤毛运动瘫痪；若以往曾患中耳炎，由此滞留于中耳及咽鼓管内的分泌物也可能影响纤毛的输送功能。此外，因管壁周围组织的弹性降低等原因所导致的咽鼓管关闭不全，也给病原体循此侵入中耳以可乘之机。

感染过去曾认为分泌性中耳炎是无菌性炎症，但近年研究发现中耳积液中细菌培养阳性者约为1/3~1/2，常见的致病菌为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌，其次为β-溶血性链球菌，金黄色葡萄球菌等。细菌产物内毒素在发病机制中，特别是病变迁延为慢性中可能起到一定作用。

免疫反应

中耳具有独立的免疫防御系统，出生后随着年龄的增长而逐渐发育成熟。

由于中耳积液中的细菌检出率较高、炎性介质的存在，并检测到细菌的特异性抗体和免疫复合物及补体等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗体介导的免疫复合物疾病，即Ⅲ型变态反应，抗原可存在于腺样体或鼻咽部淋巴组织内。

但也有学者认为它是由T细胞介导的迟发性变态反应（Ⅳ型变态反应）。

气压损伤

飞机、潜水的急速升降也可引发此病。

慢性化脓性中耳炎

常见致病菌为金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌，以及变形杆菌，克雷伯杆菌等。病程较长者，常出现两种以上细菌的混合感染，且菌种常有变化。个别病例在原有细菌感染的基础上，可出现以真菌为主的混合感染。

急性炎症迁延不愈

急性化脓性中耳炎未获恰当而彻底的治疗，以致迁延为慢性。

病变严重

急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重者，可变为慢性。

邻近器官病变

鼻咽部存在腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等疾病，易致中耳炎反复发作，经久不愈。

机体免疫力低下

全身或局部抵抗力下降，如营养不良、慢性贫血、糖尿病、猩红热、麻疹、肺结核等，特别是婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。

鼓室置管

据统计，经鼓膜置管的小儿中有15%~74%并发慢性化脓性中耳炎，并认为造成继发感染的原因可能系中耳内原有的病原体繁殖，或由通气管逆行污染所致。鼓膜置管后遗留鼓膜穿孔

长期不愈，亦可经外耳道反复感染而引起本病。

乳突气化不良

乳突气化不良与本病可能有一定关系，因为在慢性化脓性中耳炎患儿中，乳突气化不良者居多。

诱发因素任何原因导致的全身或局部免疫功能低下，如老年人、儿童、劳累过度、烟酒过度均可诱发该病的发生。

症状

慢性分泌性中耳炎主要表现为听力下降、耳内闭塞感、耳鸣。

慢性化脓性中耳炎除听力下降外，还有耳溢液，耳鸣等症状。

慢性分泌性中耳炎

听力下降

慢性分泌性中耳炎起病隐匿，患者往往不能明确指出具体的发病时间。患者的耳聋严重程度常有波动，如当头前倾或偏向患侧时，听力可暂时改善，中耳液体黏稠时，听力则不因头位的变动而改变。

小儿大多无听力下降的主诉，可表现为语言发育延迟或被家长误认为注意力不集中，学龄儿童以成绩下降，看电视要求过大音量为主要表现。

耳内闭塞感

耳内闭塞感或闷胀感是成人常见的主诉，按压耳屏后暂时减轻。

耳鸣

耳鸣一般不重，可为间歇性，如“噼啪”声或低音调“轰轰”声，个别患者有高调耳鸣。成年人当头部运动或打呵欠，擤鼻时，耳内可出现气过水声。若液体很黏稠，或液体已完全充满鼓室，此症状消失。

慢性化脓性中耳炎

耳溢液

耳内流脓可为间歇性或持续性，活动期一般持续性耳流脓，脓量多少不等。上呼吸道感染

或经外耳道再感染时，流脓发作或脓液增多，可伴有耳痛，病变由静止期或相对稳定期进入急性发作期。脓液或为黏液性、黏液脓性或为纯脓性，如脓液长期不予清洗，可有臭气。炎症急性发作期或肉芽、息肉受到外伤时分泌物内可带血，甚至全血。

听力下降

患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失，静止期一般为轻度传导性听力损失，在活动期多为较重的传导性或混合性听力损失。

听力下降的程度与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链是否受损，以及迷路正常与否等有关。就鼓膜穿孔而言，紧张部前下方的小穿孔一般不引起明显的听力下降，后上方的大穿孔则可导致较重的听力损失。有些患者在耳内滴药后或耳内有少许分泌物时，听力反可暂时提高，这是因为少量的液体遮盖了蜗窗膜，使声波不至于同时到达两窗，前庭阶内外淋巴液的振动不会受到干扰。

耳鸣

部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。由鼓膜穿孔引起的耳鸣，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。

诊断

慢性分泌性中耳炎

慢性分泌性中耳炎病史多在8周以上。成人可表现为耳内闭塞感、听力下降，耳鸣，小儿因不会陈述其症状，需依靠辅助检查。通过鼓膜穿刺抽出鼓室内积液，可确诊慢性分泌性中耳炎。

听力学检查纯音测听为轻度传导性聋。声导抗测试为平坦型（B型）、高负压型（C型）；声反射消失。颞骨CT扫描可见鼓室内有密度均匀一致的阴影，乳突气房中可见液气面。需注意，患感音神经性聋小儿合并本病时易漏诊。

慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎病史多在6周以上，耳内长期持续或间断流脓，鼓膜穿孔，及不同程度的听力下降。

影像学检查

颞骨CT，有助于对病变类型做出诊断。CT表现如下：病变局限于中鼓室者听小骨完整，乳突表现正常；中、上鼓室及乳突内有软组织影，房室隔不清晰，听小骨可有破坏或正常。但鼓窦入口若因炎性阻塞，以致鼓窦及乳突充气不良或乳突内黏膜增厚等，乳突腔内可呈均一的密度增高影。

相关检查

耳镜检查

可清楚地看到鼓膜状态，当鼓室积液时，鼓膜失去正常光泽，慢性者可呈灰蓝或乳白色，鼓膜紧张部有扩张的微血管。若液体不黏稠，且未充满鼓室，可透过鼓膜见到液平面。此液面形如弧形的发丝，凹面向上，请患者头前俯、后仰时，此平面与地面平行的关系不变。有时尚可透过鼓膜见到气泡影，做咽鼓管吹张后气泡可增多、移位。积液甚多时，鼓膜向外隆凸，用Siegle耳镜检查时，可见鼓膜活动受限。

听力测试

音叉试验

Rinne 测试（-），Weber测试偏向患侧。

纯音听阈测试示传导性听力损失。听力下降的程度不一，重者可达40dB，轻者15~20dB，甚至听阈无明显提高。听阈可随积液量的增减而波动。听力损失一般以低频为主，但由于中耳传音结构及两窗阻抗的变化，高频气导及骨导听力亦可下降。少数患者可出现感音神经性听力损失。

声导抗测试

声导抗图对诊断有重要价值。

平坦型（B型）是分泌性中耳炎的典型曲线，负压型（C型）示鼓室负压，咽鼓管功能不良，其中部分有积液，有研究认为，若峰压点不超过-200daPa，镫骨肌反射（+），鼓室内可能无明显积液，而峰压点超过-200daPa，镫骨肌反射（-），提示可能存在积液，但医师对患者均应结合鼓膜象及检查结果综合判断。若患者听力由B型变为As型，提示病情好转。

颞骨CT

鼓室内有低密度影、乳突部分或全部气房内积液，有些气房内可见液气面。

其他

小儿可做X线头部侧位拍片，了解腺样体是否增生、肥大。儿童也可行纤维鼻咽镜检查了解鼻咽部情况。成人需做详细的鼻咽部检查，了解鼻咽部病变，特别注意排除鼻咽癌..

慢性化脓性中耳炎

耳镜检查可清楚看到鼓膜状态，鼓膜穿孔是该病的常见体征。鼓膜穿孔位于鼓膜紧张部，大小不等，可分为中央性和边缘性两种：

若穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，无论其位于鼓膜的中央或周边，皆称中央性穿孔；

如穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残余鼓膜，则名为边缘性穿孔。

从穿孔处可见鼓室内壁黏膜充血、肿胀，或增厚、高低不平，或有肉芽、息肉，大的肉芽或息肉可循穿孔伸展于外耳道，穿孔被遮盖而不可见。外耳道、鼓室内或肉芽周围有脓性分泌物。

听力检查

纯音听力测试示传导性或混合性听力损失，程度轻重不一。少数可为重度感音性听力损失。

颞骨高分辨率CT扫描

炎症主要局限于鼓室黏膜者，乳突多为气化型，充气良好。黏膜增厚或肉芽生长等病损时，则气房模糊，内有软组织影。此时乳突多为板障型或硬化型。

鉴别诊断

慢性分泌性中耳炎

鼻咽癌

因为本病可为鼻咽癌患者的首诊症状。故对成年患者，特别是一侧分泌性中耳炎，应警惕有鼻咽癌的可能。仔细的后鼻孔镜或纤维鼻咽镜检查，血清中EBV-VCA-IgA的测定等应列为常规检查项目之一，必要时做鼻咽部CT扫描或磁共振成像（MRI）。

鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜隆起表面光滑。

CT扫描能显示肿块向腔内生长的情况及咽旁间隙侵犯情况，还能显示颅底骨质破坏情况。磁共振成像（MRI）对软组织的观察分辨优于CT。

脑脊液耳漏

颞骨骨折合并脑脊液漏而鼓膜完整者，脑脊液聚集于鼓室内，可产生类似分泌性中耳炎的临床表现。根据头部外伤史，鼓室液体的实验室检查结果，及颞骨CT或X线拍片可鉴别。

外淋巴瘘（漏）

该病不多见，多继发于镫骨手术后，或有其他损伤史。瘘孔好发于蜗窗及前庭窗，耳聋为感音神经性或混合性。

胆固醇肉芽肿

亦称特发性血鼓室。病因不明，可为分泌性中耳炎晚期的并发症。中耳内有棕褐色液体，鼓室及乳突腔内有暗红色或棕褐色肉芽，内有含铁血黄素与胆固醇结晶溶解后形成的裂隙，伴有异物巨细胞反应。

患者自觉听为下降，耳鸣，或有耳内流血。听力图示传导性或混合性听力损失。鼓膜呈蓝色或蓝黑色。鼓室导抗图为B型，颞骨CT片示鼓室及乳突内有软组织影、少数有骨质破坏。

粘连性中耳炎

粘连性中耳炎是慢性分泌性中耳炎的后遗症。

两病症状相似，但粘连性中耳炎的病程一般较长，咽鼓管吹张治疗无效，或收效甚微，鼓膜紧张部与鼓室内壁及听骨链相互粘连，听力损失较重，声导抗图为“B”型、“C”型或“As”型。

慢性化脓性中耳炎

慢性鼓膜炎

耳内流脓，鼓膜上有颗粒状肉芽，但无穿孔，颞骨CT示鼓室及乳突正常。

中耳癌

好发于中年以上的成年人。大多有患耳长期流脓史，近期有耳内出血、伴耳痛，可有张口困难。鼓室内新生物可向外耳道浸润，接触后易出血。病变早期即出现面瘫，晚期有Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经受损。颞骨CT提示骨质破坏。新生物活检可确诊。

结核性中耳炎

起病隐匿，耳内脓液稀薄，听力损头明显，早期发生面瘫。鼓膜大穿孔，肉芽苍白。颞骨CT示鼓室及乳突有骨质破坏区及死骨。肺部或其他部位可有结核病灶，对肉芽组织进行病理学检查，或取分泌物涂片、培养及结核菌素试验，多数可确诊。

治疗

慢性分泌性中耳炎

本病急性期多用抗生素控制感染，合并过敏性鼻炎时可使用糖皮质激素，慢性期局部治疗为主。

桃金娘油（Myrtol）胶囊

口服桃金娘油胶囊，可以稀化黏液，增加咽鼓管黏膜中黏液纤毛输送系统的清除功能，有利于分泌物经咽鼓管排出。该药宜在餐前30分钟用较多的凉开水送服，勿将胶囊掰开或咀嚼服用。该药即使在使用大剂量时亦极少发生不良反应。极个别有胃肠道不适及原有的肾结石

和胆结石的移动。偶有过敏反应，如：皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍等。

鼻腔减充血剂

有鼻塞时，可用鼻腔减充血剂（如盐酸羟甲唑啉，1%麻黄碱等）喷鼻。其中，盐酸羟甲唑啉喷雾剂使用过频易致反跳性鼻充血，久用可致药物性鼻炎；少数人有轻微烧灼感，针刺感、鼻黏膜干燥以及头痛、头晕、心率加快等反应。

慢性化脓性中耳炎

引流通畅者，应首先使用局部用药，炎症急性发作时，要全身应用抗生素；有条件者，用药前先取脓液做细菌培养及药敏试验，以指导用药。抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素混合液

如0.3%氧氟沙星滴耳液，利福平滴耳液，2%氯霉素，甘油滴耳液等，用于鼓室黏膜充面、水肿，分泌物较多时。

酒精或甘油制剂

如3%~4%硼酸甘油，3%~4%硼酸酒精等。适用于脓液少、鼓室潮湿时。其中硼酸甘油滴耳液用量为一日2~3次。硼酸酒精滴耳液的用量为每日3次，在滴耳时可有短时间刺痛感。

粉剂

如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉（等量混合），每日1~2次。仅用于穿孔大，分泌物很少，或乳突术后换药。

慢性中耳炎手术治疗

慢性分泌性中耳炎

保守治疗效果不理想时或无效时，可考虑手术治疗

鼓膜穿刺术

鼓膜穿刺，抽出积液，穿刺部位在鼓膜的前下方或正下方。必要时可重复穿刺。亦可于抽液后注入糖皮质激素，α-糜蛋白酶等药物。

注意事项：

术中记录液体总量和性状，必要时需送实验室检查。

术中严格遵循无菌操作原则。

穿刺点不能超过后上象限和后下象限的交界处；针头要与鼓膜垂直，不能向后上倾斜，以防损伤听小骨、圆窗或卵圆窗。

穿刺前一定要固定好患者头部，防止进针时躲闪，针进入鼓室后一定要固定好针头，防止抽吸过程中将针头拉出。

进针后如无液体抽出，可能液体太稠，此时可取出针头，用吸引器抽吸，将液体吸出。亦可能进针位置不当，或针尖太长致斜面一部分在鼓膜外。

鼓膜切开术

液体较黏稠，鼓膜穿刺时不能将其吸尽的患者，以及经反复穿刺，积液在抽吸后液体又迅速生成、积聚的患者，宜做鼓膜切开术，此外小儿与其在全麻下做鼓膜穿刺术，不如以鼓膜切开术取而代之。

手术并发症：

损伤听小骨：切口后端位置过高，刀尖进入过深，损伤镫骨，致镫骨脱位，甚至损伤卵圆窗引起外淋巴漏。因此，切口后端不应超过后上象限和后下象限的交界处。

损伤颈静脉球：部分人解剖变异，颈静脉球凸入下鼓室，且骨壁缺如；或小儿中耳腔骨壁尚未发有完全，切开鼓膜时切口过靠下，有可能损伤颈静脉球，引起出血。如遇此情况，需耳道内填压止血。

鼓膜切开加置管术

凡病情迁延长期不愈，或反复发作，可于鼓膜切开并将积液充分吸尽后，在切口处放置一通气管，以改善中耳的通气，有利液体的引流，促进咽鼓管功能的修复。通气管的留置时间长短不一，最长可达1~2年，一般不超过3年。咽鼓管功能恢复后，通气管大多可自行脱出。

注意事项：

鼓膜切开部位与鼓膜切开术相同。选用前下部是因其离听骨链较远，损伤听骨及圆窗机会少，通气管留管时间较长。

切口勿太靠近鼓环及鼓膜脐部，以免不易安装或滑脱。

鼓膜切口不宜过小或过大，过小安装困难，过大通气管易坠入鼓室或脱出于鼓膜外。

若用激光钻孔，功率勿太大，时间勿过长，以免损伤内耳。

鼓室积液黏稠度过大，如胶耳可于鼓室内注入α-糜蛋白酶1mg（出血严重者慎用）以利吸净或冲洗鼓室腔内积液，然后再置入插管。

通气引流管安装完毕后，需复查硅胶管在鼓膜的位置是否正确，并用细针调整。

其他

慢性分泌性中耳炎，特别在成年人，经上述各种治疗无效，又未查出明显相关疾病时，宜做颞骨CT扫描，如发现鼓室或乳突内有肉芽或鼓室粘连时，应做鼓室探查术或单纯乳突开放术，彻底清除病变组织后，根据不同情况进行鼓室成形术。

慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎患者出现以下情况可考虑手术治疗：

中耳有肉芽或息肉，或电耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突、上鼓室等有病变者，应做鼓室探查，清除病变，改善引流，然后行鼓室成形手术。

中耳炎已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。

中医治疗

慢性分泌性中耳炎

属于中医耳胀、耳闭的范畴，可根据患者不同的证型，分别运用疏风散邪、清泻肝胆、健脾利湿、行气活血等法则治疗。

慢性化脓性中耳炎

属于中医脓耳的范畴，中医在治疗中常用疏风清热，解毒消肿；清肝泻火，解毒排脓；健脾渗湿，补托排脓；补肾培元，祛腐化湿等法则。

外治法上

脓耳引发耳前后红肿疼痛，可用紫金锭磨水或如意金黄散

涂敷，以清热解毒，消肿止痛。部分患者还可采用针灸治疗。

慢性中耳炎有哪些其他治疗措施？

咽鼓管吹张

可采用捏鼻鼓气法，小儿用波氏球法，成人用导管法，并可经导管向咽鼓管口吹入泼尼松龙用于改善咽鼓管通气引流。