儿童鼻窦炎的药物治疗及充分药物治疗方案选择和评估

发布时间：2020-10-11　　浏览次数：1021 次　　 　　

慢性鼻窦炎是感染性疾病。目前，越来越多的证据表明，儿童慢性鼻窦炎为一般可通过药物治疗的疾病，且发现在青春期后有自愈倾向，并非必须手术。

鼻窦炎治疗的主要目的：

①重建鼻窦的正常生理

②快速消灭分泌物中的细菌；

③预防迁延成慢性鼻窦炎及发生并发症。

任何年龄的儿童鼻窦炎患者的首选治疗是药物。只有在药物治疗失败后，才考虑手术。如果检査发现有鼻息肉，则必须手术治疗儿童鼻窦炎的药物治疗通常包括抗生素、糖皮质激素、黏液促排剂、减充血剂、湿化空气吸入及鼻腔清洗等

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抗生素治疗

抗生素治疗是鼻窦炎一切治疗措施的基础，抗生素的选择要基于其对致病菌的敏感性急性鼻窦炎的常见致病菌是肺炎双球菌、流感嗜血杆菌或卡他球菌，慢性鼻窦炎中可能以厌氧菌为主，在选择抗生素时应予以充分考虑。

现在，有相当多的抗生素能够有效治疗鼻窦炎。Wald等研究认为羟氨苄西林在治疗急性鼻窦炎上与头孢克洛相似。因此，对无并发症的儿童急性鼻窦炎，无青霉素过敏者的治疗可首选氨苄西林[100mg（kg·d）戈羟氨苄西林[4mg/（kgd）]，最少14天。青霉素过敏者的首选药物是红霉素[0mg/（kg·d）]、磺胺红霉素及复方磺胺甲暱唑等，尽管后者对甲型链球菌可能无效。

小儿病例中，将近有20%首次治疗无效，可能是β内酰胺酶阳性（羟氨苄西林耐药）菌簇的缘故若首选药物治疗无效后，可应用头孢克洛或头孢克肟等。这些药物治疗须用21~30天不变，避免导致慢性鼻窦炎。

在手术治疗效果不理想或不能以糖皮质激素治愈的慢性鼻窦炎有较好的疗效，可选择不少于12周的长期、低剂量大环内酯类抗生素，在不同研究中，其有效率为60%~80%。具有抗炎性的仅限于十四元环的大环内酯类

儿童用量采用常规抗菌剂量的1/2，罗红霉素每天25~5mgkg，克拉霉素每天10~15mgkg，疗程需要持续12周以上。大多数治疗策略为用药3~6个月后停药，观察病情变化。部分患者停止治疗后，症状改善仍可持续较长时间，而部分患者病情可在停药1个月后复发。若病情复发可重新开始治疗；如患者首次治疗反应较好，复发后重新治疗同样有效。

药物不良反应均以消化道反应多见。罗红霉素药物副作用发生率相对较低，大多为消化道反应；克拉霉素药物副作用发生率相对较高，主要是消化道反应，少见过敏性反应。应重视其对肝功能和中枢神经系统的副作用，尤其是听神经功能的损害。对于12岁以下的儿童，用药应该慎重。由于药物仍有抑菌效应长期口服应用可能造成消化道菌群失调，应配合使用调节消化道菌群制剂。

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糖皮质激素

   （1）鼻用糖皮质激素：鼻鼻窦黏膜变应性和免疫异常是慢性鼻窦炎发生和发展的另一重要因素。鉴于局部糖皮质激素强大的抗炎、抗水肿作用及在炎症各个阶段都发挥效应，已成为鼻腔和鼻窦黏膜炎症的第一线药物，局部糖皮质激素联合抗生素同时使用，可缩短病程和延长第二次发作周期。有学者报道标准治疗剂量的鼻用皮质类固醇激素对儿童骨密度无明显影响。并且，有学者通过全面系统地收集全世界有关鼻腔局部应用皮质类固醇药物的安全性随机对照试验进行评价后认为，儿童鼻腔局部长期应用类固醇（布地奈德、丙酸氟替卡松、糠酸莫米松）是安全的，与安慰剂比较无统计差异。

使用方法为：儿童每天1次，每个鼻孔各1喷，以早晨用药为好，某些患者需每天2次，每鼻孔各1喷

每天最大剂量为每鼻孔不超过2喷，应采用能够使症状得到有效控制的最小剂量。急性鼻窦炎治疗时间为4-8周，对慢性鼻窦炎的治疗至少应该维持3-6个月以上。局部糖皮质激素治疗无法缓解症状的可能原因是由于依从性差、使用不当、药物不能充分到达病变部位（鼻甲肥大、息肉、感染、结痂），对此类患者应给予具体的咨询和指导

在临床研究中，报道的局部不良反应包括鼻出血、咽炎、鼻灼热感及鼻部刺激感。鼻出血一般具有自限性，同时程度较轻。少见有速发或迟发的过敏性反应，包括荨麻疹、皮疹、皮炎、血管性神经水肿和瘙痒。对于长期使用局部糖皮质激素的患者，应示范正确的喷雾技巧并定期检査鼻腔，减少不良反应

（2）雾化吸入糖皮质激素：由于某些患者鼻喷雾剂药物不能充分到达病变部位，对于鼻腔鼻窦黏膜急性炎症或较重水肿的患者，可以采用雾化吸入型糖皮质激素雾化吸入，可减轻鼻腔黏膜水肿、渗出，有利于鼻腔通气和引流。长期呼吸道局部雾化反复使用普米克令舒无蓄积作用，安全性好

（3）口服糖皮质激素：对于严重、复发性鼻息肉，合并严重哮喘、变应性鼻炎或阿司匹林不耐受的患儿，可以短期口服糖皮质激素。有文献报道，短期全身应用糖皮质激素对鼻息肉的所有症状都有效果甚至与鼻息肉切除术的效果一致。因此，有人将全身应用糖皮质激素称为药物性息肉切除术（medicalpolypectomy）。对于严重的难治性鼻窦炎、鼻息肉，如果先给予全身糖皮质激素治疗，使息肉快速缩小，可以使局部应用糖皮质激素更好地发挥作用

长期口服可引起多种不良反应如糖耐量下降、骨质疏松症、血压升高、白内障、免疫抑制，尤其是儿童可造成生长发育迟缓，所以全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应，并应密切随访

今推荐使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲基泼尼松龙等。可采用每天清晨顿服给方式，以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。常用泼尼松（或泼尼松龙），推荐剂量为05mg/（kg·d），早晨空腹顿服，每天1次，疗程5~10天，最长14天

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黏液促排剂

鼻黏液纤毛消除功能对保证鼻窦引流和排除鼻腔异物有明显作用，在鼻炎、鼻窦炎发病中有重要意义，慢性鼻窦炎一个最重要的病理改变是纤毛运动功能的损害。近年来，吉诺通（标准桃金娘油）和仙璐贝等被广泛应用于治疗儿童慢性鼻窦炎。主要作用有调节腺体的分泌，改善纤毛的活性，促进黏液的溶解，对黏液纤毛清除系统的各个部分均有修复作用。该类药物罕见胃部不适或者过敏反应，使用安全，一般可以较长时间使用

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其他药物治疗

（1）减充血剂：不推荐长期使用，急性期鼻塞严重者可以短时间（7天以内）低浓度使用，以利于通

气和引流，以低浓度麻黄碱（0。5%）或盐酸羟甲唑啉为主，应杜绝使用盐酸萘甲唑啉（滴鼻净）