王晓玲主任医师辨治不寐的临证经验

发布时间：2023-02-16　　浏览次数：1239 次　　 　　来源：陕西中医药大学附属安康市中医医院　　

基金项目：陕西省第三届名中医（中药师）传承工作室建设项目（陕中医药发[2019]9号）作者简介：张洁（1993-），女，2019级在读研究生。研究方向：脑血管病的基础与临床研究。E-mail：18370667376@163.com。通讯作者：毛娅(1982-)，女，硕士研究生，副主任医师，陕西省名中医王晓玲学术经验继承人,西部之光访问学者。研究方向：呼吸疾病中西医结合诊疗。E-mail:shouhouzi52@163.com。

      不寐，又称失眠，是以入睡困难和（或）维持睡眠困难为特征，并伴随躯体、心理、社会功能等多维度损害的睡眠障碍疾病。成年人失眠症的患病率超过57%，病程长，以女性和中老年多见[1]，不仅严重影响患者的心理健康及生活质量，而且也加重了社会经济负担。中医学认为阳不入阴、营卫失调，脏腑失衡是不寐的主要病机[2]。中医药治疗重在标本兼治，西医治疗虽见效快，但有成瘾性、戒断综合征等副作用，患者往往因惧怕其副作用或者药物治疗后难以耐受副作用而寻求中医药治疗。王晓玲主任医师为陕西省名中医，硕士研究生导师，从事临床工作30余载，潜心研究头痛、失眠、眩晕、中风等病，临证经验丰富，现总结其治疗不寐的临证经验如下。

      1．重视五脏阴阳平衡：阴阳学说是中医学探究人体生理功能和病理变化的重要理论，中医睡眠理论认为人体阴阳消长出入变化决定了睡眠和觉醒的生理活动。阳入于阴则寐，阳出于阴则寤，营卫循行，阴阳出入，形神一体，神志相济是维持睡眠的重要条件[3,4]，正如《灵枢·口问》所言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”脑为元神之府，而五脏藏五神，五脏功能盛衰直接影响脑的功能。现代医学认为，人脑存在睡眠-觉醒系统且受神经体液调控，这与中医学关于脑功能及睡眠的认识异曲同工。老师遵从古训，对于不寐的治疗以调整脏腑阴阳平衡为总体目标，以调整心、脾（胃）、肝、肾阴阳平衡为主要切入点。1.1调心脾（胃），健脾养血，化痰清热《素问·逆调论》言“胃不和，则卧不安”，强调了脾胃不和是不寐的病因，为不寐从脾胃论治提供了理论基础。现代研究[5]认为，脾胃失调之不寐的发生机制与脑肠肽、肠道菌群代谢产物短链脂肪酸相关联。老师认为脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，脾胃失调，后天虚羸，气血乏源，心血不足，肝失血养，肾精亏乏，脏腑失和，则发生失眠。脾虚不运中焦壅塞，气机失常，湿浊内生，郁久化热，热扰心神则不寐心烦，所以治疗中注重健脾养血安神、理气化痰清热安神。1.2调肝肾，滋肾养肝，交通心肾《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相博，其营气衰少，而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。《灵枢·天年》又曰：“五十岁，肝气始衰……”。临床实践发现不寐以老年人及更年期女性居多。研究[6,7]表明，这类患者的治疗以调养肝肾为主。老师认为肝肾亏虚是脏腑功能减退始动因素，肝肾不足，肾水不能上济心火，心肾不交，心火扰动心神则失眠，其治疗应注重滋补肝肾，养血清热，交通心肾安神。1.3调气机，疏肝理气，清热除烦《素问·举痛论》提出“百病皆生于气”的观点，一是指任何疾病的发生都是气机紊乱造成，二是指情志失常可以直接损伤脏腑功能，导致气机紊乱，诱发或加重疾病。《灵枢·本神》曰“肝藏血，血舍魂”，认为魂作为神志活动之一，居于肝中主导着人体寤寐。现代研究[8]认为，魂随阴阳出入、伴营卫运行。老师认为情志因素是不寐的主要诱因，肝主疏泄，调畅气机，疏泄适宜则情志舒畅，疏泄太过或者不及可导致情绪易怒或者郁郁寡欢，日久则肝郁化火诱发或加重失眠，故不寐的治疗要注重调畅气机，以疏肝理气，清热除烦为主。

      2.中医辨证论治：2.1心脾两虚证此证患者多见于术后、久病体虚之人或者思虑过度者，表现为多梦易醒，头晕目眩，神疲乏力，纳差，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。以补益心脾，益气养血为治法。常用归脾汤加减。现代[9]研究表明，归脾汤可以延长心脾两虚证之不寐患者的睡眠时间，增加血清中5-HT的水平，降低DA水平，从而改善睡眠。方中人参、黄芪、白术、甘草益气健脾，龙眼肉、当归、酸枣仁养血补心，佐以茯神、远志安神定志，木香理气醒脾，生姜、大枣调和脾胃，全方心脾同治气血并补，使心气壮则神自宁不寐安矣。若心血不足者较甚加熟地黄、白芍、阿胶；不寐较甚加柏子仁、五味子、夜交藤、合欢皮、珍珠母；若夜梦纷扰，时醒时寐加黄连、肉桂。2.2.痰热内扰证此证患者多由饮食不节所致，以青壮年多见。或暴饮暴食，宿食停滞胃肠；或偏嗜生冷、肥甘厚腻之品，或过度饮酒等，酿生痰热。宿食痰热留滞，损伤胃肠，痰热上饶心神而成不寐，表现为难以入寐，头重，嗳气吞酸，口苦，舌苔黄腻，脉滑数。以清化痰热，和中安神为治法。常用柴芩温胆汤加减治疗。研究[10]表明，柴芩温胆汤常用于痰热扰心之不寐、郁证、癫狂等神志疾病。方中半夏燥湿化痰，竹茹清热化痰，黄芩清中焦脾胃之湿热，三药合用清热化痰。然治痰先理气，气顺则痰消，中焦脾胃气机取决于肝主疏泄功能正常与否，故佐以柴胡疏郁结之肝气，陈皮、枳实理气和中，茯苓健脾渗湿，生姜、大枣培土和中，甘草调和诸药，全方脾胃肝胆同治，治痰理气以和胃，胃气和降以利胆，使得痰热清，不寐除。若心悸动惊惕不安加琥珀、珍珠母、朱砂；痰热甚，彻夜不眠，大便不通者加大黄或礞石滚痰丸。2.3阴虚火旺证此证患者多由年老体虚，肝肾阴虚，心火亢盛所致，以老年人、更年期女性为多见，表现为少寐，五心烦热，健忘，耳鸣，舌红少苔，脉细数。以滋补肝肾，安神定志为治法。常用滋水清肝饮、酸枣仁汤合二至丸加减。滋水清肝饮方中六味地黄丸“三补三泻”合用，滋补肝肾，柴胡疏肝解郁，酸枣仁、当归、白芍养肝血柔肝阴，白芍栀子合牡丹皮清泄肝热，诸药合用，共奏滋肾养阴，清肝泻热之效，主治阴虚肝郁化火证。现代研究[11,12]表明，滋水清肝饮常用于治疗更年期综合征等，可以改善停经后阴虚火旺证之不寐患者的睡眠质量。酸枣仁汤主治“虚劳虚烦不得眠”，方中酸枣仁补肝血养肝魂，知母、茯苓清热除烦，宁心安神，佐以川芎疏调肝气，甘草和中缓急，调和诸药，用于治疗肝血不足，虚热内扰引起的不寐。二至丸由女贞子、旱莲草组成，有补益肝肾、益下而荣作用，现代研究[13]证实其有能清除体内脂质过氧化的代谢产物MDA,增强SOD活性,提高了机体的抗氧化能力而达到抗衰老作用。酸枣仁汤合二至丸加味方从滋补肝肾着手，可达到宁心安神之目的，再加上元胡、珍珠母、生龙骨、牡蛎重镇安神，适用于治疗女性更年期之不寐。研究[14]表明，与治疗前相比，酸枣仁汤合二至丸加减治疗降低更年期不寐匹兹堡睡眠质量指数，疗效确切，差异有统计学意义。

      3.中医特色疗法：3.1穴位贴敷失眠贴(酸枣仁200g，琥珀200g，黄连120g，肉桂120g)是老师的自拟方，由医院制备成中药贴敷剂型，于睡前贴敷双侧内关、中脘、双侧涌泉穴。具有安神定志，交通心肾之功。内关位于手厥阴心包经，主治失眠，涌泉位于足少阴肾经能缓解睡眠，中脘位于任脉，是胃的幕穴，又是八会穴的腑穴能健脾和胃安神，药物刺激以上三穴达到交通心肾，安神助眠作用。3.2膏方调养针对围绝经期妇女失眠老师采用膏方调理也取得了患者的认可。老师认为认为肾虚是更年期失眠发生发展的主要原因。《素问·上古天真论》曰:“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”说明女子绝经前后，肾气日衰，冲任亏虚，天癸将竭，精血亏虚，阴阳失调，气血失衡。肝肾同源，肾精不足，则肝之阴血不足，而肝藏血，血舍魂，若肝血不足，魂不守舍，心失所养，则虚烦不眠。同时，失眠后患者会因肝气郁结，肝木克伐脾土导致纳差、便秘等症状。故老师采用酸枣仁汤、二至丸、四物汤合方制成膏滋剂，方中枳实、厚朴、鸡内金、焦山楂理气消胀健脾，防止膏方滋腻碍脾，元胡、珍珠母增强安神效果。具体药物组成：酸枣仁250g，茯苓250g，川芎100g，知母60g，旱莲草250g，女贞子250g，莲子250g，枸杞250g，炙百合250g，合欢皮250g、珍珠母300g，元胡250g，鸡内金50g，焦山楂100g，炒枳实100g，厚朴100g，熟地250，当归250g，白芍250g，甘草60g。辅料：红枣300g，黑芝麻300g，核桃仁300g，蜂蜜500g，黄酒500g，阿胶250g。每料可服用2月。

      4.注重健康指导：4.1重视精神调摄脑为元神之府，对于不寐需重视精神调摄。孙思邈认为睡眠养生需要自我调节和外部调节[15]，在《千金要方·道林养性第二》中言“凡卧，先卧心，后卧眼”，睡眠应该摒弃杂念，保持心境平和，方可闭目养神。4.2饮食调护与健康宣教睡前避免饮用兴奋性物质如咖啡、浓茶等，可予以一杯热牛奶引卫阳入营阴，起交通阴阳，调和营卫之功效。建立良好的睡眠作息习惯，卧室环境安静舒适，光线及温度适宜，睡前避免剧烈运动，可适当做瑜伽等活动，听舒缓轻柔的音乐使身心放松。

     5.典型医案：李某某，女，60岁。诉失眠4年余，入睡困难并早醒，最初每晚尚能睡3-4小时，曾多处就诊，1年前开始服氯硝安定片，每晚睡前1片。近1月因家庭矛盾导致心情不畅，失眠加重，彻夜不眠，服氯硝安定2片才能睡1-2小时。伴有头痛头晕，心烦懊恼，口苦纳差，大便干结，为减少氯硝安定用量并改善睡眠而求中医治疗，察其舌尖红，舌苔薄黄微腻，诊其脉弦滑。诊断为不寐-肝气郁结，痰热内扰证。治疗以疏肝解郁，理气化痰，清热除烦，安神定志为法。方用柴芩温胆汤加减，药物用醋柴胡9g，黄芩12g，竹茹12g，枳实10g，半夏9g，薏苡仁9g，青皮9g，陈皮9g，生姜3片，炙甘草6g，炒酸枣仁15g，川芎15g，远志15g，生龙骨15g，生牡蛎15g。7剂，一日一剂，水煎早晚分服。嘱患者忌喝咖啡、浓茶等，睡前热水泡足，喝热牛奶。氯硝安定片不减量。二诊：服上方睡眠明显改善，每晚可睡3-4小时，头痛头晕明显减轻，无口苦，舌尖红，苔薄黄，脉弦滑。辩证、治法同前。处方：效不更方，上方加丹皮6g,继进7剂，用法及调护同前。另嘱睡前氯硝安定减为1片。三诊：患者睡眠进一步改善，每晚可睡4-5小时，头昏头痛消失，饮食增加，精神状态有所好转，仍顾虑重重，舌淡红，苔薄白，脉弦。诊断为不寐-肝郁脾虚证。治法：疏肝解郁，健脾养血。处方：逍遥散加减。具体药物：醋柴胡9g，当归12g，白芍12g，茯苓12g，白术9g，酸枣仁15g，珍珠母15g，生姜3片，薄荷6g，炙甘草6g，丹参9g。7剂，水煎服，一日一剂，早晚分服。另嘱睡前停用氯硝安定。四诊：经中药汤剂治疗二十余天，加上健康指导，患者睡眠改善，睡前不服氯硝西泮可睡4-5小时，精神好转。按：患者失眠4年余，长期依赖镇静剂，且每因情志不畅，思虑过度而彻夜难眠，此乃顽固性失眠，因情志不遂致肝气郁结，气郁生痰，郁久化热，热扰心神而诸症丛生，辩证为痰热内扰证，方拟柴芩温胆汤合半夏秫米汤合用以疏肝解郁，理气化痰，清热除烦，另加远志、生龙骨、生牡蛎安神定志。睡前泡热水脚，喝热牛奶以期引卫气入营阴。二诊患者在中西药物并用基础上睡眠较前改善，说明治疗有效，舌苔由黄腻苔变为薄黄苔，舌尖仍红，故原方加丹皮清肝热，同时镇静药减量。三诊患者睡眠进一步改善，但顾虑重重，舌淡红，苔薄白，脉弦，此时痰热已去，但肝郁脾虚之病理基础仍在，故拟逍遥散治之。

     6.结语：老师认为不寐临床辨证必须分清虚实，不寐之虚证者多由于严重躯体疾病或者年老体弱导致人体气血阴阳亏虚，不寐之实证多为食滞、气郁、痰热内扰所致，且多半有情志不遂的诱因，最终导致肝气郁结，气郁生痰，痰浊郁久化热的病理状态。主要病机在于脏腑阴阳失调，治疗应重调五脏阴阳平衡。临床以心脾两虚证、痰热内扰证、阴虚火旺证为常见证型，善用归脾汤、柴芩温胆汤、滋水清肝饮、酸枣仁合二至丸等加减，配合中医特色疗法如穴位贴敷、膏方调养，同时注重健康指导，疗效显著，值得传承学习与借鉴。