表证未必就是表病

发布时间：2023-10-23　　浏览次数：151 次　　 　　

汗法的临床运用

     汗法适用于表证表脉，根据风寒与风热、表虚与表实、身体素质、兼夹宿疾等不同特点，选方用药亦各有差异，这是人所共知的，不再赘述，兹提出以下几点，供临床参考。

一、表证未必就是表病

     发热的同时兼恶寒，叫作表证，说明症状发生在肤表。症状发生在肤表，能否肯定病位就在肤表呢？答曰：不能。因为有不少内脏疾患，在其主症尚未出现之前的早期，也常是发热恶寒并见。

    《医宗金鉴》曾把一些兼有寒热症状的杂病，称之为类伤寒，并具体指出有脚气、停痰、伤食、虚烦、内痈等。其实，能出现寒热症状的杂病，远不止这些，我们已知内脏炎症、结核、化脓性疾病等，早期尚未确诊之前，常先有寒热症状，因此，临床遇到表证表脉，不能冒然就认为是表病。

     举例说，《伤寒论》中“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本条就是用桂枝汤发汗解表之后，不见热退身安，却出现了汗出而喘的支气管肺炎。这样药后的肺炎，与其说这是误药所促成的变证，不如说这是把肺炎初发时的发热恶寒，误作表病来治疗，药不对证，才发汗归发汗，肺炎仍肺炎。因此说，要发汗，先分清表证，还是表病，这一点非常重要，必要时，要靠现代科学方法做检查。

二、对外感病有易感性而且经常反复的病人，要注意其是否内有伏热

     有些病人最容易感冒，治愈之后又经常反复。这样的病人，固然可由肺气太虚卫阳不固所引起，而更多的则不单纯是肺气虚，其他内脏，邪热内伏，宿邪与外邪互相纠缠，更为常见。这其中尤以患有消化道慢性炎症者为较多。

• 曾治一幼儿，经常感冒，予发汗退烧药，常愈而复发。问知此儿，每次感冒前几日，常多饮多食，消谷善饥。知胃肠有积热，于升麻、葛根、芦根等方中少加大黄、黄连，不但退热效果好，且能使不再轻易感冒。

      胃肠道有积热的病人，平时常见饮食忽增忽减、口苦口臭、舌苔厚腻、腹满便秘等症状。这些症状，平时或不甚明显，病人未加注意，医生也容易忽略，当症状明显时，却往往是即将外感发热的先兆。所以这样的病人，平时要节制饮食，尤其要少吃油腻食物。常服些三黄片之类的药物，可以清除积热，且有助于防止感冒。

     《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》：“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。”这就是胃肠积热兼有外感的证治。感有外邪，故发热脉浮；肠道积热，故腹满脉数；积热能消谷善饥，故饮食不减而如故。厚朴七物汤中桂枝、甘草、生姜、大枣走表和荣卫以解热，更为关键的是用枳实、厚朴、大黄清泻里热以为正本清源之计。

     刘河间之双解散、防风通圣散，在外感病中之所以应用广泛而可靠，就是因为此方是在厚朴七物汤的基础上加以发展，以荆芥、防风、升麻、薄荷发汗解表，黄芩、黄连、石膏清里泻热，使这一汗法更臻完善的缘故。

三、要注意有不宜发汗的发热恶寒证

     曾治一肺结核病人，每日定时先恶寒后发热，自服解热药片，一场大汗，热退身安。至次日寒热又作，又服前药一汗而解。但寒热症状越发越频，越发越重，恶寒时竟至全身战栗，高热灼手，接着一身大汗，热随汗解。初由一日一发，发展为一日再发。发热时脉浮数鼓指，大而无力。知为肺气大虚，单用生黄芪30g煎服，只一剂，寒热即停止发作。药既对证，为了巩固疗效，此方每日一剂，连服一周，并继用抗痨药根治结核。

     本例病人，用一般药发汗，寒热更重，改用大剂黄芪即迅速退热，其道理何在？这是因为结核病的发热，本非实热，又屡经发汗，使肺气更虚，故寒热更甚。此证似表证而病位并不在表；热虽高而实为虚热。《本经逢原》称黄芪“能补五脏诸虚……泻阴火，去肺热”，故对结核病的发热有效。尤其在脉浮大鼓指、按之无力的情况下，不管发热是否与结核有关，都当重用黄芪。举当归补血汤为例，本方是治气血两虚，症状似白虎，但脉洪大而虚，服发散药则热转剧者。之所以能有这样的退热效果，起主要作用的就是黄芪。