叶天士辛开苦降的五味药（-）

辛开苦降，又名辛苦通降，是临床治疗的法则，历代医书中均有记载。但直到清代叶天士才明确提出“辛苦通降，斯热气痞结可开”，把它作为一个治疗法则而提出，叶氏的辛苦通降法则的药物组成共计五味。

黄连、黄芩：性味苦寒，一治郁热在上，一疗胃中热结除内陷之热邪。半夏、干姜：性味辛温辛热，一去胸中痞满，一疗痰水气滞，宣通内郁之痰浊。

枳实：逐痰水破结实，直捣胸中之滞，使里结客邪无所依附而自解。用以治疗虚热痞结证，因痞症具有胃中不和发热之气逆呕吐、心下痞满不痛、口苦、肠鸣腹胀等寒热互结的现象。

所以，采用苦寒泄热的芩连与辛温散结的半夏、干姜配伍，解除胃中寒热结、降逆散痞呕，寒热并调，脾胃得和升降如常，痞证随之可解；半夏辛苦温燥，是阳明经药，即能辛以散积又能祛痰燥湿散结，更能和胃，和胃就是降逆气。本身以辛开为主，又具有苦降的作用。而这里之所以用干姜，是因为既有呕，又有肠鸣，还有腹痛、下利，而心下痞还要散，用干姜，干姜为守而不走之药，是脾经的药，因腹中寒，肠鸣下利，这样的情况用温脾的药；芩连合而治疗里热，黄连的用量很小，用黄连是因为邪已入里了，必须与黄芩合用，所谓泄胸中之热。

可见，苦辛开降就是应用苦味的芩连与辛味的姜夏并伍，《内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦通泄为阴。”所谓辛药则适其升，以散其闭，达邪于外，苦药则适其降，以平其亢，泄邪于里，因此苦辛合用，可以升清降浊，调理阴阳的作用。

《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏，是以升降出入无器不有。”气血运行的流通，而且辛先入肺，肺主气，气为血帅，气行则血行，凡肺气郁制气化不利，以致脏腑不和，必用辛药以通其痹畅其气，开其毛窍祛邪外出，所谓辛能疏通，宣导而行之，正合叶氏“辛通其痹”之旨。

苦先入心，心主血，统管一身之火，又主一身之气化，凡邪火有余，火性炎上，必用苦药以降其火，平其亢盛，泄邪于内，所谓叶氏“苦降其内”。由于“辛通其痹，苦降其逆。”则邪火无以逗留，气血运行自然通畅。