基于“木郁达之”运用乌梅丸治疗情志病撷要

发布时间：2024-04-17　　浏览次数：14 次　　 　　

运用乌梅丸治疗“木郁”所致情志病之依据

1. 疏理调达肝气，温阳顺遂其性;

2. 滋补肝体之阴，恪守治病求本 ;

3. 燮理肝之阴阳，体用并调助达;

木郁达之”是对中医肝病治则治法的高度概括，也是中医诊疗情志病的指导思想。后世医家对“木郁达之”内涵讨论良多，其应用不囿于疏肝理气一法，而乌梅丸主调达肝气、滋补肝阴之功，切合“木郁达之”之意。此外，古今诸多医家认为乌梅丸集聚数方核心药义：蜀椒、干姜、人参乃大建中汤主药，可复建中脏之阳；附子、干姜乃四逆汤主药，功在回阳救逆；当归、桂枝、细辛乃当归四逆汤主药，见阳气虚馁，推动运化无力，阳运痹阻所致肢厥，用之可温经散寒通阳；连、参、附、姜则寓泻心汤之意，调节寒热以复中州斡旋之功、升降之职。可见，乌梅丸集数方之功于一身，寓大建中阳、回阳救逆、温经通阳等诸多功效，故临证时应不拘于蛔厥、久痢、失眠、抑郁等症，可外推至阳虚木郁所致的诸多疾病。

张某，男，42岁。2024年2月5日初诊。
主诉：入睡困难6月余，加重1个月。患者6个多月前因夜间频繁加班，逐渐出现入睡困难，1个月前症状加重，出现睡后易醒，醒后难以入眠。当地诊所予柏子养心丸、逍遥丸、佐匹克隆片治疗，服药后症状短暂缓解，但压力大、劳累、情绪不佳后症状反复。刻诊：入睡困难，睡眠时长3～4 h，多梦，每于凌晨1时至3时之间醒来，醒后难以入眠，白天头脑昏沉、健忘、乏力，偶晨起咽干、口干苦，心烦急躁，胸胁胀痛，少腹自觉发冷，手足凉，阴囊潮湿，纳差，食后腹胀，大便不成形、黏滞不爽，小便清长、夜尿3～4次，面色苍暗带红，舌暗红、苔黄腻，舌体胖大、有齿痕，脉沉弦。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（阳虚肝郁证）。治以温阳解郁，燮理阴阳。予乌梅丸加减。处方：
乌梅15 g，附子9 g，细辛3 g，干姜6 g，肉桂3 g，黄连6 g，黄柏12 g，当归9 g，党参15 g，贯叶金丝桃3 g，淡豆豉9 g，炙甘草6 g。7剂。水煎，每日1剂，分早晚温服。另嘱忌食辛辣刺激，每天慢跑30 min，保持乐观情绪。

2024年2月14日二诊：患者诉入睡困难有所缓解，每晚可睡5 h左右，凌晨易醒频率减少，心烦急躁、胸胁胀痛、晨起口干苦、头脑昏沉、乏力等均较前减轻，仍有多梦、健忘，饮食欠佳，食后易腹胀，夜尿3次，余症同前，舌暗红、苔腻偏黄，舌体胖大、有齿痕，脉沉弦。予初诊方加远志9 g、木香6 g、神曲15 g，14剂。

2024年2月29日三诊：患者入睡困难明显改善，每晚可睡5～6 h，精神状态好转，胃纳改善，食后腹胀减轻，仍有阴囊潮湿，小便清长，夜尿2～3次，大便不成形，日2～3次，舌暗红、苔白腻，舌体胖大、齿痕明显，脉沉。予二诊方去黄连、神曲，黄柏减量至9 g，加乌药9 g、盐益智仁15 g、煨肉豆蔻9 g，14剂。

2024年3月12日四诊：患者入睡困难进一步改善，大便不成形、夜尿频多等均较前明显好转，面色苍暗、红黄隐隐，舌暗红、苔薄，舌体偏胖大、齿痕不显，脉沉弦。守三诊方继服7剂，嘱不适随诊。

后电话随访，患者四诊方服完后，诸症基本痊愈。

按：患者服用补气安神、疏肝健脾常规中成药及西药治疗后症状虽有缓解，但未辨析病因病机，未能治病求本，故病症反复。大便不成形、小便清长、少腹冷、手足凉等均为阳虚水寒之象；心情不佳、口干苦、心烦急躁、胸胁胀痛等均为木郁化火之象；患者每于凌晨1时至3时之间（丑时）醒来，与厥阴病阳虚郁热、寒热失调之病机相符。患者初诊时正值惊蛰节气，病情加重的这个月正是孟春时节，春乃阳气升发之时，始萌而未盛。肝气通于春，其阳亦始萌而未盛，故而发展为肝阳不足如春气不生，以至生机萧索，阴翳笼罩。取象比类，厥阴厥阳之气虚馁，久则寒凝，故此见手足凉；面色苍暗带红，如阴霾凝滞，为厥阴阴尽阳生，弱阳伏于面所致。综上可判断本案患者失眠病机为阳虚木郁导致的阴阳气不相顺接，非单纯由心气虚寒、心神失养所致，辨为阳虚肝郁证，以“木郁达之”为基本治则，施以乌梅丸加减以温阳解郁、燮理阴阳。方中贯叶金丝桃入肝经以强其疏肝解郁之功；心烦急躁、咽干口渴等症乃“伏阳”郁结，热气上冲导致，配伍淡豆豉取乌梅豉汤之意以宽胸除烦、宣发郁热。二诊时患者睡眠情况较前改善，但仍有多梦、健忘，食后易腹胀，故加远志以宁心益智，木香、神曲以健脾行气开胃。乌梅丸寒温并举，具体应用时还需辨别病证寒热轻重，根据气候环境及患者年龄、体质等进行加减化裁。三诊时着重考虑证候寒重于热，故去黄连、神曲，减黄柏用量，加乌药、盐益智仁、煨肉豆蔻等固精缩尿、温阳健脾，缓以温药和之。方药合化相伍得当，共襄补肝扶阳共调寒热，使阴阳臻于平和，阴阳转化顺畅，寤寐有序。