从“土郁夺之”论治痰湿型咳嗽

发布时间：2024-04-17　　浏览次数：26 次　　 　　

1 “土郁夺之”的内涵与外延

“土郁夺之”理论最早载于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》曰：“帝曰：善。五运之气，亦复岁乎？岐伯曰：郁极乃发，待时而作也……”，“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气……”黄帝与岐伯在论述运气演变规律和表现时提出此理论。《说文解字》云：“土：地之吐生物者也。二象地之下、地之中，物出形也。”土爰稼穑，能孕育和承载万物，故“土郁之发，岩谷震惊，雷殷气交，埃昏黄黑……云横天山，浮游生灭，怫之先兆”.

2 从“土郁夺之”论治痰湿型咳嗽的理论依据

2.1 土虚是“土郁”和痰湿型咳嗽的始动因素 肺脾五行相生、营卫相依。

2.2 痰湿痰火是“土虚致郁”过程的环节和咳嗽的继发性病因 脾主升清、运化水饮，肺为“华盖”、主通调水道。

2.3 肺气壅滞是“土郁”的结果和痰湿型咳嗽的发病关键 
验案举隅
赵某，男，50岁。2024年2月14日初诊。

主诉：咳嗽5年余，加重2周。患者自诉5年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白痰，多次于社区医院输液治疗，效果不显。2周前食用大量海鲜后，咳嗽加重，咳吐大量白色泡沫痰，动辄喘息，为求中医药治疗来诊。刻下：咳嗽，睡前及晨起加重，痰多，色黄或白，质黏，偶有气短、胸闷，胸闷经轻拍胸背部可缓解，无胸痛心慌、无鼻塞流涕，喜叹息，食欲可，食后感腹胀、嗳气，无反酸烧心，大便不成形，2～3次/d，夜寐差，入睡困难，梦多，醒后不易再入睡，舌淡红、苔白略腻、中部黄、有裂纹，脉弦数。辅助检查：胸部CT未见明显异常；胃镜示慢性萎缩性胃炎、胃溃疡。西医诊断：慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡；中医诊断：咳嗽（痰浊化热证）。治以健脾化痰、辛开苦降。予以半夏泻心汤合香苏散化裁。处方：

清半夏9 g，黄芩12 g，黄连6 g，干姜6 g，党参15 g，香附10 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，枳壳10 g，白术15 g，蒲公英30 g，香橼10 g，佛手10 g，藿香10 g，炙甘草3 g。14剂。予以免煎颗粒，每日2次，温水冲服。

2022年2月28日二诊：服药后痰量明显减少，咳嗽缓解，夜寐差，多梦易醒，醒后难以再寐，舌暗红、苔黄，脉弦细数。予以初诊方加旋覆花10 g、郁金10 g，14剂。

按语：患者久患咳嗽，肺金亏虚，子盗母气，又食用大量海鲜，海鲜性寒凉，直伤脾阳，形成肺脾两虚之本。土虚不运，水谷不化，痰湿内生可见大量白色泡沫痰、大便不成形；枢纽不利，气机升降失宜，甚则影响全身气机，上逆则咳嗽、嗳气，郁结则胸闷、腹胀、喜叹息。故治以健脾化痰、辛开苦降。方中党参、白术健脾益气补土虚；陈皮、紫苏梗理气化痰；豆蔻、藿香芳香化湿；香橼、佛手理气和胃、燥湿化痰除痰郁；清半夏、干姜、黄芩、黄连温中散寒、清热燥湿破郁气；苦杏仁、香附理肺疏肝；枳壳消痞散结以开气郁；痰色带黄、舌苔中部黄、有裂纹，脉弦数乃热灼之象，故予蒲公英泻火补土；炙甘草调和诸药，亦健脾止咳。二诊时患者诸症好转，唯有夜寐差，究其病本，结合舌暗红、苔黄、脉弦细数可知，夜寐差为郁阻营血、营卫不和之征，不可予酸枣仁类养心安神药物，当除气血之郁，故予郁金、旋覆花活血行气解郁，《本草正义》[10]225载郁金：“治血气心腹痛……郁金之性，轻扬上行，古人以治郁遏不升者”，《本经逢原》[21]72载：“旋覆花主结气胁下满惊悸……补中下气……开结下气，行水消痰，治惊悸，祛痞坚，除寒热，散风湿，开胃气，止呕逆。”诸药合用，土运之气恢复。《医学心悟》[26]载：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”现肺脾之虚得补，攻金之痰湿、痰火、郁气已除，无邪干扰，肺脏自宁。