血管性痴呆医案一例

发布时间：2024-04-17　　浏览次数：22 次　　 　　

孙某，男，67岁。2023年11月23日初诊。

主诉：记忆力减退1年，加重2 周。患者1年前出现眩晕、耳鸣、肢体麻木等症，于当地医院查头颅CT示基底节区存在多发的腔隙性脑梗死，经改善循环、扩血管治疗后好转出院。后逐渐出现记忆力减退，2 周前突然加重，忘记回家的路线，记不清自己的年龄，计算能力明显下降，无法辨识亲友，生活不能自理，遂来就诊。刻下：神情呆滞，思维迟钝，记忆力减退，执行力、判定力下降，词不达意，头晕耳鸣，腰膝酸软，沉默寡言，面色晦暗，口中黏腻，纳眠尚可，夜尿频，大便可，舌质暗、苔白腻，脉沉细。简易智力状态检查量表（MMSE）评分：21分；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分：19分。西医诊断：血管性痴呆；中医诊断：痴呆（髓海不足、瘀血阻络、痰浊蒙窍）。治以益精填髓、化痰降浊、活血通络。

处方：

熟地黄30 g，肉苁蓉20 g，黄精30 g，山萸肉15 g，枸杞子15 g，石菖蒲15 g，远志15 g，茯苓15 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。嘱家属日常多与患者沟通交流，并适当进行简单的思维训练。

2023年12月7日二诊：患者神情较前自然，头晕耳鸣、腰膝酸软症状减轻，夜尿频好转，能与家人进行简单的对话，纳一般。予初诊方加陈皮10 g、砂仁6 g、水蛭6 g，14剂。

2023年12月21日三诊：患者记忆、计算力好转，纳眠可，二便调。MMSE评分：26分；MoCA评分：23分。予二诊方去水蛭，28剂。

6个月后电话随访，患者精神良好，记忆力减退明显改善，认知能力有所提高，一般生活能自理，自诉无其他不适。

按：本案患者为老年男性，肾虚精亏导致髓减脑消，故见记忆力减退、思维迟缓、反应迟钝、眩晕等；肾气不足，固摄无权，则见夜尿频；肾精亏虚，不能濡养腰府，故见腰膝酸软。结合舌脉辨为髓海不足、瘀血阻络、痰浊蒙窍之证，予熟地黄-肉苁蓉-黄精滋阴壮阳、生精填髓，加枸杞子、山萸肉增强益气生血、补肾填精之力；石菖蒲-远志-茯苓祛痰开窍、化湿降浊；川芎-丹参活血化瘀。二诊患者肾虚髓空之象减退，痰浊渐消，瘀象仍显，加水蛭以化瘀通络；饮食一般，考虑补益之品较多滋腻碍胃，加陈皮、砂仁化湿开胃。三诊患者瘀血之象不显，去水蛭以防出现皮肤瘙痒、呕吐、恶心等不良反应。