中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（2020）
发布时间：2021-04-28 浏览次数：1048 次
摘要
股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是临床常见的难治性疾病。虽然其确切的病理生理机制尚不完全清楚，但普遍认为与骨内循环中断和最终骨组织死亡紧密相关。股骨头坏死的预防和保头治疗一直是临床骨科医生面临的巨大挑战。为进一步规范ONFH的诊断和治疗，2020版指南在"中国成人股骨头坏死诊疗指南（2016）"的基础上，对ONFH的流行病学、病因学、病理生理学、影像学、诊断和治疗的新进展等方面进行了修订和更新。国际骨循环研究学会（The Association Research Circulation Osseous，ARCO）制订的股骨头坏死分期在指导治疗、判断预后、评估疗效等方面广泛应用，最新的ARCO分期系统（2019版）也引入指南中。指南不仅建立了ONFH的基本诊断、治疗和评价体系，还提供了流行病学、病因学、诊断标准、病理分期、预防和治疗选择（包括中医药治疗）以及术后康复等方面的专家意见和标准。根据不同阶段骨坏死的骨内血供变化，推荐相应的非手术治疗和手术治疗；存在ONFH的可能危险因素时，建议采取一定的预防措施以避免股骨头坏死的发生。指南为骨坏死提供了简要的分类标准和治疗方案。明确病因、综合考虑不同阶段股骨头坏死的血运状态、髋关节功能、患者的年龄和职业是诊断和制定治疗策略的重要步骤。
股骨头坏死曾被称为股骨头缺血性坏死和股骨头无菌性坏死，是骨科常见的难治性疾病。对任何年龄段、任何病理分期的患者，规范的诊疗方案都非常重要。"股骨头坏死诊疗专家意见（2007）"、"成人股骨头坏死诊疗专家共识（2012）"和"成人股骨头坏死临床诊疗指南（2016）"的制定以循证医学为基础，广泛征求业内专家意见，对国内股骨头坏死诊疗的规范化、诊疗水平的提升以及最优诊疗手段的选择都起到了巨大的推动作用，但在分期规范化的统一认识与诊疗方法的选择方面仍存在不足。
为了更加规范而有效地诊治股骨头坏死，中国医师协会骨科医师分会骨循环与骨坏死委员会、中华医学会骨科分会骨显微修复学组和国际骨循环与骨坏死学会中国区共同组织国内骨关节与股骨头坏死研究领域的专家，于2019年8月经过对既往指南和共识的讨论、修改，结合近几年的研究进展，制定了新一版成人股骨头坏死临床诊疗指南。
一、概述
股骨头坏死是股骨头静脉淤滞、动脉血供受损或中断使骨细胞及骨髓成分部分死亡引起骨组织坏死及随后发生的修复，共同导致股骨头结构改变及塌陷，引起髋关节疼痛及功能障碍的疾病[1,2]。迄今为止，在全球范围内尚无股骨头坏死的流行病学报告。首次在国内开展的大规模非创伤性骨坏死流行病学调查结果显示：非创伤性股骨头坏死患者累积已达812万，男性患病率（1.02%）显著高于女性（0.51%），北方居民患病率（0.85%）高于南方居民（0.61%），城镇居民高于农村居民，糖皮质激素、酒精、高血脂、肥胖、高危职业（潜水员）、吸烟、糖尿病等均为非创伤性骨坏死的风险因素[3,4]。股骨头坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性股骨头坏死的主要致病因素包括股骨头颈骨折、髋臼骨折、髋关节脱位、髋部严重扭伤或挫伤（无骨折，有关节内血肿）[5]；在我国非创伤性股骨头坏死的主要病因为皮质类固醇类药物应用、长期过量饮酒、减压病、血红蛋白病（镰状细胞贫血、血红蛋白C病、地中海贫血、镰状细胞特质等）、自身免疫病和特发性疾病等[1,4,6,7]。吸烟、肥胖、放射治疗、怀孕等增加了发生股骨头坏死的风险[8,9]，被认为与股骨头坏死相关。二、诊断标准
参照成人股骨头坏死专家共识与临床诊疗指南及国际股骨头坏死诊断标准制定[1,2,10]。
（一）临床特征多以髋部、臀部或腹股沟区疼痛为主，偶尔伴有膝关节疼痛、髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史[1,3,4]。（二）MRI影像MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性[11]。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI "双线征"[12]。（三）X线影像髋关节正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的X线基本体位，通常在早期表现为硬化、囊变及"新月征"，坏死区与正常区域之间往往可见硬化征象等；晚期股骨头因塌陷失去原有球面结构，以及呈现退行性关节炎表现。（四）CT扫描征象通常可见股骨头星芒征缺失，负重区骨小梁缺失断裂，骨硬化带包绕囊变区或软骨下骨断裂，坏死骨与修复骨交错存在等征象。（五）放射性核素检查股骨头急性期骨扫描（99Tcm-MDP、99Tcm-DPD等）坏死区为冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即"面包圈样"改变[13]。单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）或许能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度[14]。PET可能比MRI和SPECT能更早地发现股骨头坏死征象，并预测股坏死进展。（六）骨组织活检及病理表现病理形态学上分为血运变化早期、中期及晚期。血运变化早期（静脉瘀滞期）：此时血液供应受阻，出现部分细胞坏死迹象，骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%且累及邻近骨小梁，骨髓部分坏死；受骨坏死致病因素刺激，骨髓干细胞逐渐分化为肥大脂肪细胞，细胞直径可达10 μm以上；小静脉出现血栓，静脉扩张、静脉窦充血、间质水肿，因血液回流不畅而造成骨内静脉淤滞和高压。血运变化中期（动脉缺血期）：静脉血栓状况进一步加剧，出现动静脉血管的受压狭窄或动脉血栓等，导致动脉系统供血不足，进而进入到动脉缺血状态；此期表现出软骨下骨骨折，坏死区域扩大，局部呈囊性变，部分股骨头区域出现塌陷，坏死骨组织进入主要修复期，可见新生血管及新生纤维组织长入坏死区，形成肉芽组织。血运变化晚期（动脉闭塞期）：动脉血管内皮增生增厚，动脉管径变小，甚至动脉结构缺失进一步加大，完全进入动脉闭塞；股骨头塌陷的范围和程度加大，表现为髋关节骨关节炎（七）数字减影血管造影（digital subtraction angi-ography，DSA）表现为股骨头血供减少、受损和中断，对预防股骨颈骨折后骨坏死的发生有重要的指导意义。非创伤性股骨头坏死，早期出现静脉瘀滞、回流受阻，中期表现为动脉缺血，晚期为动脉闭塞。建议在明确骨坏死诊断后，对拟进行保髋手术治疗的患者进行DSA检查，为手术方案的制定提供依据。
满足以上（一）、（二）即可确诊为股骨头坏死，（三）至（七）为辅助诊疗与治疗的检查方法。
三、鉴别诊断
对具有股骨头坏死类似临床症状、X线或MRI影像学表现的患者，应注意鉴别。
当关节间隙变窄并出现软骨下囊性变时与股骨头坏死不易鉴别。但股骨头坏死的CT表现为硬化并有囊性变，且囊性变多远离软骨下骨；关节炎的囊性变多位于负重区软骨下骨对应区域，MRI改变以T1WI低信号为主。此外，骨关节炎股骨头的轮廓变形不严重，以间隙狭窄为主；而骨坏死股骨头塌陷变形严重，其次是间隙狭窄，可据此鉴别。X线表现为髋臼对股骨头包裹不全、关节间隙变窄或消失、骨硬化及囊变，髋臼对应区出现类似改变，容易鉴别。常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，血清检测HLA-B27阳性，X线表现为股骨头保持圆形而关节间隙变窄、消失甚至融合，容易鉴别。部分患者长期应用皮质类固醇类药物可并发股骨头坏死，股骨头可出现塌陷但往往不严重。中青年发病，属暂时性疼痛性骨髓水肿。X线片表现为股骨头颈甚至转子部骨量减少；MRI主要表现为股骨头和颈部T1WI均匀低信号、T2WI高信号，范围可至股骨颈及转子部，无带状低信号；病灶可在3~12个月内消散[16]。MRI表现为T2WI片状高信号，CT扫描呈不规则的溶骨破坏。多见于60岁以上患者，无明显外伤史，或长期从事剧烈运动的中青年，如运动员、军人等[17]。表现为突然发作的髋部疼痛，不能行走，关节活动受限。X线片示股骨头外上部稍变扁；MRI表现为T1WI及T2WI软骨下低信号线及周围骨髓水肿，T2抑脂像出现片状高信号[18]。髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎不常见，多累及青壮年，轻中度疼痛伴跛行、早中期关节活动轻度受限为特征。CT及X线片表现为股骨头颈或髋臼皮质骨侵蚀，关节间隙轻中度变窄；MRI表现为广泛的滑膜肥厚，低或中度信号均匀分布。滑膜疝为滑膜组织增生侵入股骨颈皮质的良性病变，多由髋关节撞击综合征所致，通常无临床症状。MRI表现为股骨颈上部皮质T1WI低信号、T2WI高信号的小圆形病灶。发生在干骺端或长骨骨干的骨坏死，不同时期MRI影像表现不同。①急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略高信号，T2WI呈高信号，边缘呈长T1、T2信号；②亚急性期：病变中心T1WI呈与正常骨髓相同或略低信号，T2WI呈与正常骨髓相同或略高信号，边缘呈长T1、长T2信号；③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信号。股骨髋臼撞击症分为夹钳型（Pincer型）、凸轮型（Cam型）及混合型。蛙式位或髋关节侧位X线检查可见股骨头颈部明显有骨赘形成，α角增大。MR检查T1WI股骨头颈部呈片状低信号，T2WI股骨头颈部大片状骨髓水肿信号，股骨头颈交界处充盈缺损，α角增大超过55°。CT检查可见股骨头颈部明显增生，斜矢状位片α角增大，股骨头无明显囊性改变，无骨破坏。三维CT重建往往更能清楚地显示股骨头颈部的解剖异常或骨赘增生[19,20]。四、分期与分型
（一）分期
建议使用最新发布的2019年国际骨微循环研究协会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期系统升级版
ARCO分期是1991年ARCO委员会在综合Ficat分期、Steinberg分期（表2）和日本骨坏死研究会分期后制定的分期系统，较之前的任何一种分期方法都更系统、更全面、更实用，在确定诊断、评估治疗效果和预后方面具有很高的价值。ARCO分期（2019年版）于2019年5月3日在中国大连举行的2019年ARCO年会上提出并获得批准。我国于2015年制订了股骨头坏死中国分期[22]，本版指南进一步对其进行了补充和更新，将中国分型（中日友好医院分型）和各分期病理变化引入中国分期，更方便应用
选用MRI冠状面T1WI或CT扫描冠状面重建图像，选择正中层面，确定坏死部位。依圆韧带前缘及后缘划线将此平面分成三柱：内侧柱，占30%；中央柱，占40%；外侧柱，占30%。
中国分型（中日友好医院分型）依坏死灶占据三柱情况进行分型：M型，坏死灶占据内侧柱；C型，坏死灶占据中央柱、内侧柱；L型，坏死灶占据全部三柱。依坏死灶占据外侧柱状态，外侧型又分为三种亚型：L1型，坏死灶占据部分外侧柱，尚有部分外侧柱存留；L2型，坏死灶占据全部外侧柱，部分占据中央柱，内侧柱未受累；L3型，坏死灶占据整个股骨头
五、股骨头坏死的预防与治疗
可行DSA或CT血管造影和X线片评估股骨头内血运，分析股骨头是否有支持带血管供血。若无供血可行支持带血管探查吻合、带血管蒂的骨瓣移植，内固定时注意保护血运，避免损伤动脉弓[24]。在疾病治疗过程中需要使用激素治疗的患者，可考虑使用扩张血管药联合抗凝活血药物，或者活血化瘀中药，预防骨坏死的发生[25]。对具有骨坏死高诱发因素的人群，解除诱发原因可有效预防股骨头坏死。如减少酗酒可降低酒精性骨坏死的发生。避免撞击性和对抗性运动。使用双拐减少股骨头承重可有效减轻疼痛，延缓股骨头塌陷时间，但不主张使用轮椅。建议选用抗凝、增加纤溶、扩张血管与降脂药物联合应用[26]；也可联合应用抑制破骨和增加成骨的药物[27]。药物治疗可单独应用，也可配合保髋手术应用。以中医整体观为指导，遵循"动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作"的基本原则，强调早期诊断、病证结合、早期规范治疗，力求达到髋关节局部及整体稳定[28]。对高危易感人群（长期大剂量使用激素）应用活血化瘀、补肾健骨中药，有可能预防坏死发生；对早期髋部无痛患者，结合坏死部位，如塌陷风险较低，采用活血化瘀通络为主、辅以祛痰化湿、补肾健骨等中药，促进坏死修复；如塌陷风险较大，需配合保护性负重以降低塌陷风险[29]。对出现髋部疼痛者，塌陷往往已经发生或股骨头软骨下骨板发生断裂。若坏死、塌陷未累及股骨头前外侧壁，塌陷程度轻（小于2 mm）、髋关节功能良好、再塌陷风险较低者，可在保护性负重的基础上应用活血化瘀通络、补肾健骨等中药治疗，以期缓解疼痛、促进坏死修复及避免手术治疗[29]；对塌陷明显（2~4 mm）、塌陷时间短（不超过6个月）、累及前或外侧壁者，在保髋手术基础上[30]配合采用活血化瘀通络、补肾健骨中药，可以提高保髋手术效果[31,32]。包括体外冲击波[33]、电磁场[34]、高压氧等[35]。对大范围坏死（面积>30%）患者，塌陷早期可使用制动与牵引；对坏死面积<30%者，不需要牵引治疗[36]。股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。手术方式包括保留患者自身股骨头为主的修复重建术和人工髋关节置换术两大类。保留股骨头的手术包括髓芯减压术、截骨术、带或不带血运的骨移植术等[37]，适用于股骨头坏死早期（ARCO 1期）或中期（ARCO 2~3B期），且坏死体积在15%以上者。如果方法有效，可避免或推迟人工关节置换术。DSA、MRI提示血运呈早期静脉瘀滞表现（ARCO分期1期~2A期），可选择髓芯减压术。该术式开展时间长，疗效肯定。主要分为细针多孔钻孔减压术和粗通道髓芯减压术，区别在于减压通道的直径。细针钻孔减压术的孔道直径为3、3.5或4 mm[38]，粗通道髓芯减压术为6 mm以上[39]。目前髓芯减压联合干细胞移植（或浓集自体骨髓单个核细胞移植）在国内医疗机构的临床应用效果较好[40,41]，因此在获得国家资质的前提下可以使用。2.不带血运骨移植术：应用较多的术式有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等[42]。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等，植骨材料包括自体皮质骨和松质骨、异体骨[43]、骨替代材料[44,45]。目的是将坏死区移出股骨头负重区。截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨以及经外科脱位入路股骨颈基底部旋转截骨等。以正常骨为负重，截骨后对股骨头血供不干扰，且不影响后期关节置换为原则选择术式[46]。DSA、MRI提示血运表现为动脉缺血（ARCO 2B期~3B期）选择该方法，自体骨移植分为髋周骨瓣移植及腓骨移植[2,37]。髋周带血管蒂骨瓣移植包括：①带旋股外侧血管升支髂骨（膜）瓣转移术；②旋股外侧血管升支臀中肌支大转子骨瓣转移术[47]；③带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术[48]；④带旋髂深血管蒂的髂骨（膜）瓣转移术；⑤股方肌蒂骨柱移植术[49]；⑥对整个股骨头甚至部分股骨颈受到累及者采用的横支大转子骨瓣联合升支髂骨（膜）瓣再造股骨头（颈）[50]；⑦髋关节后方入路旋股内侧血管深支大转子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等。髋周带血管蒂骨瓣手术创伤小、疗效确切、手术方法容易掌握，推荐使用。为增加股骨头内的强力支撑，在应用髋周带血管蒂骨瓣时可联合支撑材料植入，能够避免术后股骨头塌陷，中短期疗效好[51,52]，长期疗效有待确定。吻合血管腓骨移植的手术效果目前也较为肯定[53,54]，推荐使用。带血运自体骨移植术式的选择可根据其各自优缺点、术者的熟练程度等因素综合考虑。股骨头塌陷较重，为晚期动脉闭塞表现（ARCO 3C期、4期）、出现关节功能严重丧失或中度以上疼痛，应选择人工关节置换术[55]。一般认为，非骨水泥型或混合型假体的中长期疗效优于骨水泥型假体。股骨头坏死的人工关节置换术要特别注意：①患者长期应用皮质类固醇类药物或有其他基础病需持续治疗，使感染的风险升高；②长期不负重、骨质疏松等原因导致髋臼及股骨骨折风险增大；③既往保留股骨头手术会给关节置换造成技术困难；④激素性、酒精性股骨头坏死不仅仅是股骨头的病变，其周围及全身骨质均已受损，因此关节置换术的远期疗效可能不及应用于骨关节炎或创伤性股骨头坏死的关节置换术。
股骨头坏死治疗方案的选择应根据MRI、股骨头坏死血运变化表现、骨坏死分期、分型、坏死体积、关节功能及患者年龄、职业及对保存关节治疗的依从性等因素综合考虑
1．无临床症状、坏死位于非负重区、坏死面积<15%者可严密观察，积极抗凝及扩血管，避免负重，定期随访。无临床症状、坏死位于负重区、坏死面积>30%者应积极治疗，评估血运情况，不应等待症状出现。根据血运表现变化、坏死位置，可联合应用髓芯减压术或非手术治疗手段[56]。2．ARCO 0期（1994版ARCO分期）：如果一侧确诊为非创伤性股骨头坏死，对侧应高度怀疑，此时宜行双侧MR检查，建议每3~6个月随访一次，并采用抗凝联合扩张血管药物或者活血化瘀中药进行治疗。3．ARCO 1、2期：对有症状或坏死面积15%~30%者，应积极行下肢牵引及药物等非手术治疗；根据静脉瘀滞和动脉缺血的血运表现情况也可行保留关节的手术治疗，采用髓芯减压术[38]或配合干细胞移植或浓集自体骨髓单个核细胞移植。ARCO 2C期可采用带或不带血运的骨移植术（可联合支撑材料）[44,45,51,57]、截骨术等。下肢牵引、药物治疗等非手术治疗应作为辅助治疗积极开展。4．ARCO 3期早期：动脉缺血的血运表现，采用带血运自体骨移植术（可联合支撑材料）[52]。5．ARCO 3期晚期：根据血管闭塞的血运表现情况，采用带血运骨移植术（可联合支撑材料）[52]，部分年轻、坏死塌陷面积小于2/3的患者可以考虑截骨或人工关节置换。6．ARCO 4期：出现严重的髋关节功能丧失或疼痛，应选择人工关节置换术。如果症状轻、年龄小（55岁以下），可选择保留关节手术，参考血运表现情况采用带血管自体骨骨移植（如带血管蒂大转子骨瓣联合髂骨移植等）联合支撑材料。保留股骨头的手术常可应用几种术式中的一种或两种以上的组合。非手术治疗也应包含在综合治疗范围内。7．年龄因素：是治疗方案选择的另一关键因素。青壮年活动量较大，应选择既能保留股骨头又不会对将来的人工关节置换术造成不利影响的方案。建议参考血运变化，采用髓芯减压术（干细胞移植）、带血运自体骨移植术、不带血运骨移植术（坏死范围15%~30%）。坏死塌陷面积小于2/3的患者可以考虑旋转截骨的手术方法。中年患者若处于较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保留股骨头，如采用髓芯减压术、带或不带血运的骨移植术；若处于中晚期，则应结合患者主观愿望及技术条件选择保留股骨头的治疗方案或人工关节置换术。当采用人工关节置换时假体选择应充分考虑二次翻修的可能。老年患者建议行人工全髋关节置换术，对高龄（>75岁）患者视原日常活动状况、髋部骨质情况、寿命长短的预期等因素而定，建议行全髋关节置换术。分为临床评价和影像学评价两部分。临床评价采用髋关节功能评分，如保髋评分（Reconstruction Hip Scores，RHS）[58]（表4）、Harris评分、西安大略和麦克马斯特大学（The Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数、中华医学会骨科学分会百分法、股骨头坏死中医疗效评价标准（2019年版）[59]。根据相同分期、相似坏死面积、相同治疗方法分类进行评价，同时建议行步态分析。
影像学评价采用X线片，用同心圆模板观察股骨头外形、关节间隙及髋臼变化。股骨头坏死中国分期Ⅱ期以内的病变评估应有MRI。对带血运骨移植患者应行DSA检查，用来评价血运恢复情况。建立患者病例档案，评价不同病因、坏死时期、年龄、治疗方法的疗效，有助于规范股骨头坏死的治疗。可防止股骨头坏死患者废用性肌肉萎缩，是促使其早日恢复功能的有效手段。功能锻炼应以主动活动为主，被动活动为辅，由小到大，由少到多，逐渐增加；并根据股骨头坏死的分期和分型、治疗方式、髋关节功能评分及步态分析结果选择适宜的锻炼方法。（1）平卧分腿法：平卧位，双下肢伸直位紧贴床面，脚尖向上，中立位向外侧展开30°再内收至中立位，动作反复，每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死各期及术后的康复治疗始终。（2）坐位踢腿法：坐位稍前屈，双膝关节与肩同宽或稍外展，用力将小腿向前上方踢起，直至膝关节完全伸直并停留5 s，可逐渐增加负重踢腿训练，每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死各期及术后康复治疗始终。（3）卧位抬腿法：平仰卧，抬高患肢，屈髋屈膝90°，再放平患肢，动作反复。每日200次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后半负重及全负重期。（4）坐位分合法：坐于椅上，双手扶膝，双脚与肩等宽，双腿同时充分外展、内收。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。（5）立位抬腿法：手扶固定物，身体保持竖直，抬高患肢，屈髋屈膝90°，使身体与大腿成直角，再放下患肢，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可部分负重期。（6）扶物下蹲法：手扶固定物，身体直立，双脚与肩等宽，下蹲后再起立，动作反复。每日300次，分3~4次完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。（7）内旋外展法：手扶固定物，双腿分别做充分的内旋、外展、划圈动作。每日300次，分3~4完成。应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后可完全负重期。（8）扶拐步行训练或骑自行车锻炼：应用于股骨头坏死保守治疗及外科治疗术后半负重或完全负重期。
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