《伤寒论》学习心得

发布时间：2022-01-03　　浏览次数：3176 次　　 　　

仲景水气治法认识

水气者, 水饮、 痰饮、 水肿之类也。 “ 诸有水气者, 微肿见于目下也。” (《素问·评热病论》)仲景对疾病的治疗是多方面的, 尤对水气的治法独具特色,现从 8 个方面探述如下。

1、解表化饮法

盖饮之为患, 变而不居, 动而多变。 饮停犯胃,和降失司, 上逆则作呕;寒饮射肺, 肺失宣肃, 则为咳为喘;水饮停于下, 则小便不利, 少腹满, 或利;水寒滞于上, 阻碍气机, 则噎；气不化津, 则渴。 表寒内饮, 若只发汗解表, 则水饮不除, 只蠲化水饮,则外邪不解, 唯有解表化饮, 内外合治, 才是正治。故仲景以麻黄、 桂枝发汗解表, 止咳定喘;干姜、 细辛温肺化饮 , 兼助麻桂解表。 然肺气逆甚, 纯用辛温发散, 不仅耗伤肺气, 且有温燥伤津之弊。 所以, 仲景又用五味子敛气;芍药养血。 方中用半夏者, 燥湿化痰, 蠲饮降浊也。 至于甘草, 既补中益气, 又调和诸药。 8 味相协, 外寒解, 水饮去, 肺气复舒, 宣肃有权, 外寒内饮诸候鲜有不愈者焉。

2、化气利水法

仲景谓: “太阳病, 发汗后, 大汗出, 胃中干,烦躁不得眠 , 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈;若脉浮, 小便不利, 微热有渴者, 五苓散主之。”或 “脉浮数, 烦渴者。” 或 “ 渴欲饮水, 水入则吐。” 或 “ 汗出而渴者。” 或 “ 其人渴而口燥烦, 小便不利者。” 或 “ 霍乱, 头痛发热, 身疼痛, 热多欲饮水者。” 均以五苓散疗之何也? 因其方中重用泽泻,取其甘淡性寒, 直达膀胱, 利水渗湿;茯苓、 猪苓增加利水蠲饮之力;白术健脾益气, 运化水湿;尤妙, 以桂枝一药二用, 既外解太阳之表, 又内助

膀胱气化。 药虽 5 味, 恰合太阳腑证, 水饮停蓄, 膀胱气化不行, 水不能下输, 津液不能上布之机, 足见仲景制方之匠心也。 本方原书为散剂, 吞服后宜多饮水,至微有汗出为佳。 现代临床多以汤剂为用, 因其总属渗湿利水之剂, 故煎药时不宜煎之过浓, 以免减弱其渗利之性。

3、健脾利水法

“服桂枝汤, 或下之, 仍头项强痛, 翕翕发热,无汗, 心下微满痛, 小便不利者, 桂枝去桂加茯苓白术汤主之。” (《伤寒论》)盖伤寒汗下后, 表邪未解,故见头项强痛, 翕翕发热, 无汗;脾虚水停, 水气滞胃, 故心下微满痛, 小便不利。 治当健脾气, 利水邪。 故仲景以茯苓走里以利尿;白术健脾利湿以行水;芍药助疏泄以治心下微满之痛;生姜、 大枣和中健脾, 调和营卫。 诚如《伤寒来苏集》 指出:“ 汗出不彻而遽下之, 心下之水气凝结, 故反无汗而外不解, 心下满而微痛也。 然病根在心下, 而病机在膀胱。若小便利, 病为在表, 仍当发汗;如小便不利,病为在里, 是太阳之本病, 而非桂枝未罢也。 故去桂枝, 而君以茯苓, 则姜芍即散邪行水之法, 佐甘枣培土制水之功。 此水结中焦, 只可利不可散, 所以与小青龙、 五苓散不同法, 但得膀胱水去, 而太阳表里证悉除, 所谓治病必求其本也。”

4、温阳化饮法

太阳伤寒, 本应汗解而反用吐下, 损伤脾胃致中阳亏虚, 运化失司, 不能制水, 水饮上冲, 则 “ 心下逆满, 气上冲胸。” 阳虚不能升于上, 清窍反被水气蒙闭, 故 “ 起则头眩。” 水气内伏, 则 “ 脉沉紧。” 若更发汗, 则阳愈伤, 阴愈亏, 经脉失养, “身为振振摇。” 作矣。 仲景对此, 总以温阳化饮而治之。 观其苓桂术甘汤之制, 以桂枝不仅温阳化饮, 且能化气利水, 平冲降逆;茯苓健脾渗湿, 祛痰化饮;桂枝、 茯苓相伍, 一温一利, 对于水饮留滞而偏寒者, 实有温化渗利之妙。 水气者, 湿也。 湿源于脾虚, 故以白术健脾燥湿, 助脾运化, 俾脾阳健旺, 自能制水;甘草益气和中。 共收温阳化饮, 湿不复聚之功。 药虽 4 味, 配伍严谨, 温而不热, 利而不峻, 确为痰饮之和剂。 《金匮》 用治中阳不足, 饮停心下之胸胁支满,目眩短气, 以及心下痞坚等, 虽与本方证不同, 然病机相同, 故均以一方治之。 临床验之, 凡属呕吐痰水, 痰饮眩晕, 寒湿泄泻, 白带, 心包积液, 老年慢性支气管炎, 妊娠水肿, 美尼尔氏综合症等因中焦阳虚, 脾虚失运, 气不化水, 聚湿成饮者, 用此方加减, 均有效验。 然究临床而言, 苓桂术甘汤原方用桂枝, 意在温阳化饮, 但有时也感其力稍逊, 若中阳不足,

又兼命门火衰, 或中焦寒饮由火不生土所致者,可用肉桂易桂枝, 以增强温阳之力。

5、通阳散水法

“伤寒, 厥而心下悸者, 宜先治水。”  “ 不渴者,茯苓甘草汤主之。” (《伤寒论》) 盖伤寒发汗后, 脾胃阳虚, 水停心下,上逆于心, 则心悸;胸阳被阻,阳气不能通达敷布,则四肢冷而厥;水饮虽停于中焦,然水津尚能敷布,故不渴。 水停心下, 厥而心悸,故当先治水。 治水者,宜重用生姜温胃通阳, 以散水邪;桂枝通阳化气;茯苓健脾利水;甘草补虚和中。4 味合用, 体现了通阳散水法度。 本方与苓桂术甘汤相较, 其作用大致相同, 然不同者 ,本方重用生姜走而不守, 温胃以宣散水邪;苓桂术甘汤重用白术健脾利水故也。

6、通阳制水法

《伤寒论》 有云:“ 发汗后, 其人脐下悸者, 欲作奔豚, 茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”盖 “豚” 者,乃小猪也。 以豚命名,一则以喻气上冲如小猪奔跑,一则因豚为水蓄,借以喻水气上冲为患。 因其突然发作, 故又有 “豚” 之称。 伤寒过汗, 心阳亏虚,不能下蛰于肾 , 肾水无以蒸化, 而气势上冲, 故脐下悸也。心阳不足,镇摄无权, 水与气相搏于脐下, 故欲作奔豚上冲而未冲是也。 诚如《伤寒来苏集》谓:“ 发汗后, 心下悸欲得按者, 心气虚而不自安, 故用桂枝甘草汤以补心。 若脐下悸欲作奔豚者, 是肾水乘心而上克, 故制此方以泻肾。 豚为水蓄, 奔则昂首疾弛, 酷肖水势上攻之象, 此证因以得名。 脐下悸时,水气尚在下焦,欲作奔豚之兆而未发也, 当先其时而急治之。 君茯苓之淡渗, 以伐肾邪,佐桂枝之甘温,以保心气;甘草、 大枣培土以制水,亢则害, 承乃制矣。”

7、温阳利水法

“太阳病,发汗,汗出不解, 其人仍发热, 心下悸, 头眩, 身动,振振欲擗地者。” 或 “少阴病,二、 三日不已,至四、 五日, 腹痛,小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气,其人或咳, 或小便不利, 或下利 ,或呕者, 真武汤主之。” 观仲景此论, 前者乃汗后阳虚水气内动, 病势已从太阳转属少阴;后者乃肾阳衰微, 下焦不能制水而产的水气停蓄证。盖少阴者,肾也, 肾阳不足, 火不生土, 脾肾阳虚, 制水失职,水气泛滥, 上凌于心, 则心下悸;上犯清阳, 则头眩;虚阳浮散于外, 则发热;阳虚经脉失养, 则身 动,振振欲擗地;脾主四肢, 阳虚水泛, 则四肢沉重疼痛;脾肾阳虚, 制水无权, 则小便不利, 腹痛下利。 其人或咳或呕者,皆水气为患也。概而言之, 上述诸症, 一以

水气凌心为主, 一以脾肾阳虚水泛为主。 然两者病机, 均责之肾阳虚衰。 阳虚水泛, 法当温阳利水。 故仲景以熟附子之大辛大热,温肾暖土, 以助阳气;茯苓之甘淡渗利, 健脾渗湿,以利水邪;生姜辛散, 以散水邪;白术健脾燥湿 , 扶脾之运化。 其用白芍者 , 一以取其利小便, 一以取其缓急治腹痛。《本草经》 尝言芍药 “ 主邪气腹痛 ……止痛, 利小便。” 或取其敛阴缓急,以解身之动。 5味相配, 温中有散,利中有化, 脾肾双补,阴水得制, 实为脾肾阳虚,寒水为病之有效善剂。 其原书方后有:若咳者, 加五味子、 细辛、干姜;若小便利者, 去茯苓;若下利者, 去芍药,加干姜;若呕者,去附子, 加重生姜。 可资临证参考。观仲景方多以生姜配制附子, 干姜配生附子。 生姜辛散走表, 宜于挟水之证。 干姜守而不走,宜亡阳之证。 本方证为阳虚挟水而身疼痛,故用生姜配制附子。 前贤有曰:“ 白通、 通脉、 真武, 皆为少阴下利而设, 白通、 四逆附子皆生用, 惟真武一证熟用者,盖附子生用则温经散寒, 炮熟则温经去饮。 白通汤以通阳为主, 真武汤以温阳为主, 故用药有轻重之殊;干姜能助生附子以温经, 生姜能资熟附子以散饮也。”程知此说, 极为精当。

8、清热利水法

太阳病, 邪在表, 应当用发汗法来治疗,误用冷水巽之, 或用冷水灌之, 结果邪热被冷水的寒气所阻抑而更不能外出, 则心内生烦,  “ 肉上栗起,意欲饮水, 反不渴者, 服文蛤散” 。 文蛤,即有斑纹的海蛤。该药功具清热利水,以行体表之水, 可使水热并解。故李时珍谓:“文蛤能止烦渴, 利小便。”