《金贵要略》学习心得

发布时间：2022-02-08　　浏览次数：830 次　　 　　

从《金匮要略》历节病的辨治探讨类风湿性关节炎的治疗思路

类风湿性关节炎是一种病因不明的慢性、进展性、自身免疫性疾病 ,以对称性、侵蚀性关节滑膜病变为主 , 临床表现为关节对称性疼痛 ,运动障碍 ,甚或关节强直 ,畸形致残 ,严重者多脏器受累。 RA在中医学属痹证范畴。 何为痹? 痹字最早见于《黄帝内经》 ,该书对痹论述颇详 ,其含义亦多种。 或为病证名 ,如《素问· 痹论篇》云: “肺痹者 ,烦满喘而呕; 心痹者 ,脉不通 ,烦则心下鼓 ,暴上气而喘 ,嗌干 ,善噫 , 厥气上则恐”; 或为病因病机 ,如“风寒湿三气杂至 ,合而为痹” ; 或为症状 ,如“痹或痛 ,或不痛 ,或不仁”。

张仲景据《内经》之旨 ,开痹证辨证论治之先河 ,于《金匮要略》之《脏腑经络先后病脉证并治》、《痉湿病脉证并治》、《中风历节病脉证并治》、《血痹虚劳病脉证并治》、《胸痹心痛短气病脉证并治》10篇中 ,均有痹之论述 ,亦囊括病证名、病因病机、症状等多种涵义 , 并根据致病因素、病变部位,将痹证分为湿痹、风湿痹、寒痹、血痹、胸痹、历节等等。 如《痉湿病脉证并治》谓: “太阳病 ,关节疼痛而烦 ,脉沉而细者 ,此名湿痹。”此条文明确提出了湿痹的病名和脉症 ,指出湿邪闭阻关节为患 , 出现关节烦痛的症状 ,又云: “湿痹之候…… 但当利其小便” ,说明了湿痹的治则治法。

RA虽属痹证范畴 ,但对痹证的辨证施治方法并不能完全切合类风湿性关节炎的治疗。 一方面 , 痹含义颇广 ,如对血痹、胸痹、脏腑痹的论治并非能切合 RA 的施治 ,另外 ,感受风寒湿邪所致痹证 ,并不一定会发展为 RA ,为此 ,我们应根据 RA 的发病特点 ,结合《金匮要略》中的相关论述 ,来探讨 RA 的治疗思路。

据 1988年全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过的 RA 诊断标准 ,即: ①

症状: 以小关节为主 ,多发性关节肿痛或小关节对称性肿痛 (单发者须认真与其他疾病鉴别 ,关节症状至少持续 6周以上 ) ,晨僵。②体征: 受累关节肿胀压痛 ,活动功能受限 ,或畸形 ,或强直 ,部分病例可有皮下结节。 ③ 实验室检查: RF(类风湿因子 )阳性 , ESR(血沉 )多增快。 ④X 线检查: 重点受累关节具有典型类风湿性关节炎 X 线所见。 结合《金匮要略》中痹证论述 , 以《中风历节病脉证并治》所云“诸肢节疼痛 ,…… , 脚肿如脱 , 头眩短气 ,温温欲吐” ,“病历节不可屈伸 ,疼痛…… ”与 RA 的临床表现及诊断标准最为相符 ,所以对 RA 的辨证论治 ,可从历节病的辨治探讨思路。

所谓历节病 ,即病变遍历关节之意 ,即临床表现为多关节病变。 历节病为风寒湿三气相合 ,侵入机体 ,痹阻阳气 ,邪留关节 ,气血运行不畅而至关节肿大疼痛。“寸口脉沉而弱 ,沉即主骨 ,弱即主筋 ,沉即为肾 ,弱即为肝。 汗出入水中 ,如水伤心 ,历节黄汗出 ,故曰历节。”指出肝血肾气不足 ,筋骨虚弱的病人 ,在汗出腠理开泄 ,卫外不固之时 , 入冷水之中 ,风寒湿侵淫筋骨血脉 ,留滞关节 ,郁为湿热 ,故致历节黄汗出。湿性下趋 ,留注于下而至脚肿如脱 , 湿热上蒸而耗气伤阴 ,故头晕目眩 ,温温欲吐 ,短气 ,身体羸弱 ,仲景治以桂枝芍药知母汤。 “病历节不可屈伸 ,疼痛 ,乌头汤主之” ,则为寒湿历节之重证 ,寒性收引 ,凝滞关节气血 ,故关节拘急强直 ,疼痛而不可屈伸 ,仲景治以乌头汤。

虽仲景为历节病只设制二方 ,但此二方配伍精当 ,方义深刻 ,不仅是历节病治疗之始祖 ,也为现代类风湿性关节炎的治疗提供了重要思路。盖风易祛 ,寒易散 ,热易除 ,然风寒或风热若与湿结合 ,则病情缠绵 ,顽固难愈。 秉承《内经》“风寒湿三气杂至 ,合而为痹”之旨 ,仲景遣方用药处处精当。桂枝芍药知母汤以桂枝、麻黄散风通络 ,散寒透湿; 白术健脾化湿; 附子祛风宣痹 ,散寒化湿止痛;防风散风; 生姜健中散湿 ,和胃止呕; 芍药、知母敛阴活络 ,滋阴清热降火; 甘草合芍药缓急止痛。本方虽药味不多 ,但寒热并用 ,阴阳并调 ,表里并治 ,扶正祛邪共施 ,熔桂枝汤、麻黄加术汤、麻黄附子汤、甘草附子汤、芍药甘草附子汤等众方为一炉 ,将发汗、利小便、温阳行痹、散寒祛风除湿等治疗风寒湿痹之大法演绎得淋漓尽致。 然祛邪之时不忘扶正 , 配以生姜、甘草温胃和中 ,健脾止呕 ,使湿邪缓去而正不伤。对于寒湿偏盛 ,关节疼痛不可屈伸者 ,治以乌头汤散寒止痛。该方药简力专 ,效如桴鼓 ,以大辛大热之乌头 ,直达病所 ,温阳除湿 ,开痹镇痛 ,配以宣阳通痹之麻黄 ,涤痼疾、祛沉疴之力更强 ,“以黄芪之补 ,白芍之收 ,甘草之缓 ,牵制二物 ,俾得深入而去留邪” (《金匮要略心典》 )。

据上述二方的配伍思路 ,结合类风湿性关节炎的发病特点 ,在对其进行辨证治疗时 ,应谨守历节病的治疗大法。首先 ,应辨清寒热。 根据对桂枝芍药知母汤的分析可知 ,历节病属寒热错杂之证 ,而且在临床亦常见。 类风湿性关节炎患者通常病情缠绵 ,加剧与缓解交替 ,风寒湿邪著于关节后 ,闭阻阳气 ,郁久生热伤阴 ,关节局部出现红肿热痛 ,亦有咽喉红肿疼痛 ,并时有汗出。此实为本寒标热之证 ,治疗时一定要寒热并用 ,阴阳并调。对于一派寒象 ,关节拘急或僵直畸形 ,肿痛难忍者 ,可遣用乌头汤。然仲景在历节病一节并未提及湿热痹证 ,即风寒湿杂至 ,迅速化热之证 ,亦未为湿热痹证专设方药 ,但根据桂枝芍药知母汤所治历节病病证特点 ,结合类风湿性关节炎患者的发病特点 ,我们并不难理解仲景启达后人之意。如后世医家使用白虎加桂枝汤、木防己汤 , 以及吴鞠通据“经热则痹”创设宣痹汤等治疗湿热痹证 ,均从仲景治疗历节病之旨悟出。所以 ,我们在临床上治疗类风湿性关节炎时 ,应首先辨清寒热 , 以及孰重孰轻 ,切合病机 ,灵活运用仲景之方。 此外 ,由于湿邪贯穿疾病始终 ,而“风为百病之长” ,所以风、湿、寒、热往往交织在一起共同为病 ,故辨寒热亦包括对它们的偏盛偏衰仔细辨别 ,以随证治之遣方用药。其次 ,应辨清虚实。仲景论及历节病 ,多以脉证示虚实 ,如“寸口脉沉而弱” ,“少阴脉浮而弱” ,“盛人脉涩小” ,患者“身体羸瘦” , “独足肿大”等等 ,指出肝肾血气亏虚在发病中的重要作用 ,用药时攻补兼施 ,即使在“病历节不可屈伸”之急证时 ,仲景在乌头汤中亦伍以黄芪、甘草、芍药 ,且“内蜜煎中” , 祛邪不忘扶正。这正是对《内经》“邪之所凑 ,其气必虚”思想的领悟。风寒湿杂至 ,经络受邪 ,入脏腑后 , 其体虽壮 ,日久亦虚。 若以一派虫兽猛药、峻药搜剔 ,易犯“虚虚实实之戒”。现代临床研究也表明 ,类风湿性关节炎患者 ,多有肝肾亏虚之证。 幼年型类风湿性关节炎患者是因稚阴稚阳体质 ,卫外不足 ,感受风寒湿邪而致病。所以 ,在临床上 ,应考虑患者体质情况，结合类风湿关节炎本身发展的规律，,综合患者脉症 ,以辨虚实。另外 ,应注重早期治疗。从历节病的论治可知 , 若患者“营卫俱微 ,三焦无所御 ,四属断绝 ,身体羸瘦 ,独足肿大” ,则疾病已至后期 ,关节亦破坏 ,或成畸形。 仲景论此 ,以警世人避免误诊、误治 ,或延误病机而将造成严重后果 ,强调了“上工治未病”的思想。类风湿性关节炎发病隐匿性强 ,早期难以确诊 , 而国内 1988年的标准和国外 1987年 ARA(美国风湿病协会 )标准 ,对于确诊类风湿性关节炎均至少需要 6周时间 ,所以早期诊断、早期治疗 ,对于预防关节病变和疾病进展尤为重要。一旦出现小关节肿痛、晨僵等相关症状 ,就应积极进行诊治 ,并将局部辨证与整体辨证相结合 ,根据风、寒、湿、热之偏盛 , 加以分型论治。若瞻前顾后 ,举棋不定 ,待木已成舟时 ,治疗良机已失。

总之 , 治疗 RA应谨守痹证之病因病机 ,察寒热偏胜 ,别阴阳虚实 ,辨邪之所来 ,识邪之所往 ,见微以知著 ,及早积极地治疗。