骶髂关节损伤治疗经验

发布时间：2019-08-14　　浏览次数：1173 次　　 　　来源：临床经验　　

（一）病因病机

外力所致筋出槽、骨错缝。

先生认为，本病属于中医“筋出槽、骨错缝”范畴，《医宗金鉴·正骨心法要旨》提到“骨节间微有错落不合缝者”。骶髂关节是躯干向双下肢转达承重与支撑的微动耳状关节，起拱桥式承重作用。其关节承受范围较广，其稳定性依赖于周围韧带，是临床上较易损伤的部位。骶髂关节由骶骨和髂骨耳状面组成关节,关节囊紧张,并有坚强的韧带加强,在正常情况下是不易造成骨错缝的。成年人关节面高低不平,犬牙交错,关节稳定性进一步加强,加上骨质无机盐类增多,骨质有机成分较多,因此很少单纯发生半脱位。中老年人,由于肥胖、活动量减少、久坐等后,骶髂关节负重增加,骶髂韧带在长期的高压力下发生松弛,使关节的稳定性下降;幼年及妊娠妇女,骶髂关节囊及韧带较松弛,关节稳定性相对较差。若遇强大暴力,使骶髂关节活动超过正常生理活动范围,即可造成骶髂关节扭伤或半脱位, 根据骶髂关节损伤的程度和机制,一般将其分为扭伤、前半脱位、后半脱位3种类型，由于骶髂间韧带较牢固,前半脱位较后半脱位少。

（二）临床表现（疼痛机理）

疼痛是局部关节半脱位并韧带损伤所致。

骶髂关节损伤多有腰部旋转外伤史，伤后立即感一侧腰部和骶髂关节剧痛，多表现为翻身转侧不利，站立或行走时可伴有放射性下肢痛或咳嗽、喷嚏时骶髂部疼痛。检查见患者腰部僵硬，腰肌和臀肌痉挛及侧弯。骶髂关节可有肿胀，局部压痛明显。坐位屈伸脊柱疼痛不明显，站立时作屈伸疼痛剧烈。骨盆挤压、分离试验均为阳性。X线检查无特异表现，仅在半脱位时正位片有两侧骶髂关节不对称，患侧关节间隙增宽或髂骨上移。骶髂关节的特殊试验如斜扳试验、扭转试验、过伸试验和骨盆分离挤压试验等均阳性。

骶髂关节半脱位：具有扭伤的临床症状和体征。由于疼痛剧烈和范围广泛,骶髂关节的特殊试验几乎无法进行,并易造成假阳性。需注意与腰骶部损伤区别。骶髂关节前半脱位由于髋关节伸直,膝关节屈曲的位置下,骶骨向同侧后旋扭转所致,触诊患侧髂后上棘低于对侧。骶髂关节后半脱位由于髋关节屈曲,膝关节伸直的位置下,骶骨向对侧前旋、扭转所致。触诊患侧髂后上棘高于对侧。

此外，在骶髂关节损伤病例中，有一型属于特殊类型人群，在妊娠妇女中，此类病例亦为常见。产后骶髂关节损伤可能为妊娠期黄体酮的分泌使韧带松弛及体重增加重力前倾或突然扭转身体所致。以骶髂关节上韧带损伤居多,压痛在该处与肌肉附着处髂嵴内侧最明显。

（三）诊断   

应用必要的现代检查手段，重在鉴别诊断。

临床诊断一般依据以下几点:①腰骶部损伤史;②腰骶部疼痛,患侧下肢负重时疼痛加重,甚者患肢不敢负重;③患侧骶髂关节压痛,骨盆分离试验阳性;④骶髂关节前半脱位或后半脱位者的骶髂关节X线片可见伤侧骶髂关节间隙增宽。

此外，先生在诊断本病时，多采用一下五种骶髂关节运动触诊手法。

1.骨盆前倾摸法

患者采取站立位，诊断者于其身后坐位。一手食指触摸一侧髂后上棘，拇指则触摸骶骨尖。随后令患者渐弯腰至最大限度。正常情况下，骨盆前倾将使髂后上棘与骶骨间产生一约1.2cm的分离运动。通过与健侧进行对照，如发现这一分离运动消失或明显受限，则表明该侧骶棘肌、多裂肌或臀大肌、腘绳肌及髋关节外旋肌群处于紧张状态。

2.骨盆侧倾摸法

医生用两手拇指触摸两侧铭后上棘，其余手指抓住髂骨前棘，随后令患者向两侧侧屈至最大限度。正常情况下，骶骨在两髂骨间旋转而两侧髂后上棘仍处在同一水平线上时，如果一侧髂后上棘在侧屈过程中显著向上移动，则表明该侧腰方肌、髂腰肌或骶棘肌、多裂肌紧张，阻碍了骶骨正常的旋转运动。

3.髂骨后旋摸法

    触摸手法同上，令患者屈膝屈髋，尽量抬高大腿。正常情况下，抬高的大腿一侧的髂后上棘将向下方移动，表明髂骨相对骶骨作后旋运动，如果一侧骶髂关节损伤，该侧的后旋运动将会消失或其幅度明显减小。

4.骶髂关节上部运动摸法

诊查者以一手拇指触摸髂后上棘，另一手拇指触摸第二骶结节，随后令受检查者屈膝屈髋并抬高大腿。正常情况下，骶结节将向前下方移位，而髂后上棘则向后下方移动，分离距离约1cm左右，显示出骶髂关节上部的运动幅度。如果上述分离运动消失，则表明骶髂关节上部损伤。

5.骶髂关节下部运动摸法

诊查者以一手拇指触摸坐骨的近骶髂关节部位，另一手拇指触摸骶骨尖，随后令患者屈膝屈髋并尽量抬高大腿。正常情况下，坐骨触摸部位向前上外方移动，距离约1cm左右。如果骶骨尖和坐骨一起运动，则表明骶髂关节下部损伤。

采取上述5种骶髂关节运动触诊手法，有助于鉴别相应的损伤发生后，影响的是骶髂关节本身还是周围组织。

（四）治疗原则  

辨位、辨因治疗相结合。

在骶髂关节损伤治疗原则上需要“辨位、辨因相结合”，其原则是根据人体损伤具体部位、损伤原因和机制的不同，采取相应的治疗手法及药物，达到疏通经络、消散瘀血、消肿止痛功效。骶髂关节损伤如为肌肉、韧带的损伤则首先要施以理筋手法，如捻散法、掌按法、点压法放松手法，以达到舒筋活络，促进血液循环、解除肌肉痉挛，改善关节与周围组织平衡关系。然后根据不同损伤机制和部位施以不同手法，骶髂关节半脱位损伤可采用摇晃屈伸法，患者俯卧，医师双手在患侧骶髂关节处及腰臀部进行推压滚动手法，以压痛点为主，配合按压肾俞、环跳、关元等穴位。每个手法重复2一3次。接着一助手拉住患者双腋部，医师双手握住患者双踝部相对牵引，后以左手按压患者腰部，右肘部夹住患侧大腿向后过伸提腿扳动，使髂骨向后旋转。最后患者仰卧位，使患处髋、膝关节过度屈曲，然后将腿拉直，连续2~3次，使关节复原，以上几个动作必须连贯完成。但在手法整复时，对于年老、体质虚弱者或骨质严重增生者禁用重手法。宜先给予按摩、弹拨捏拿多次，然后施行轻巧手法。

通过前述手法治疗,纠正了骶髂关节的骨错缝,消除了病理因素,松解了局部软组织使病变组恢复正常,从而消除或减轻了对局部组织的压迫刺激,使病变得以即刻痊愈或明显减轻。先生在实施手法治疗时,强调手法娴熟,部位准确,轻重适宜,轻柔共济,深透有力,务使每一手法的作用力都能达所需深度。应重视筋骨并重,在复位前后常要点按相关腧穴以行气活血,舒筋止痛,对疼痛较重者手法后常辅以消肿止痛膏外敷。症状轻者经过手法整复即可痊愈，症状重者以桃红四物汤为基础，辨证加减。疼痛剧烈者加元胡、乳香、没药;气虚者加党参、黄蔑;肾阳虚者加附子、肉桂;肾阴虚者加熟地、山茱英;兼有风寒湿痹者配合三痹汤加减使用。产后骶髂关节损伤者可用骨盆带收紧骶髂关节并予以患侧持续膝踝套牵引2周即可。对于年老肾虚或兼有风寒湿痹证患者需适当加补肾药及祛风湿药效果更佳。本病应和各种腰腿痛症状相鉴别，如腰3横突综合征，腰椎间盘突出症急性腰肌损伤、腰骶部损伤等。

（五）预防及调护  

预防为先，治疗当早，调护为主。

1.在急性期应卧床休息，起床活动时可用腰围保护。

2.治疗期间应避免腰部过度屈伸和旋转活动，宜保暖，避风寒。

3.避免过劳，工作中要经常变换体位，不要在某一种姿势下时间太长，尤其是长期伏案工作者，更应该每隔1～2小时后起身活动一下。