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肩关节脱位临床医案

发布时间:2021-03-27  浏览次数:5297 次     来源:临床医案  

患者姓名:覃某           性别:男           初诊          

主诉:左肩部肿痛,活动受限1小时

现病史:患者自述1小时前走路时不慎滑倒,左肩部着地,伤后即感左肩部肿胀,疼痛,左肩部屈伸活动受限,伤后无昏迷、恶心、呕吐等不适,伤后来我院院拍片示:左肩关节脱位,随后转来我院,门诊以“左肩关节脱位”之诊断收住入院。

既往史:既往体健,否认“结核”“肝炎”等传染病史,否认“糖尿病、高血压”等慢性病史。否认外伤、手术及输血史,预防接种史不详。

过敏史:否认药物、食物及花粉等过敏史。

体格检查:T:36.6℃  P:78次/分  R:20次/分   BP:135/76mmHg。发育正常,营养中等,痛苦面容,表情自如,自动体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜未发现黄染、无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅无畸形、眼睑无水肿,睑结膜未见异常,巩膜未见黄染、双侧瞳孔等大等圆,光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物,乳突区无压痛。双侧瞳孔等大圆、对光反射灵敏。鼻部无畸形,鼻腔内未见脓性分泌物,通气畅,鼻翼无煽动,两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀,双侧扁桃体未见肿大。颈软,对称,无抵抗,颈动脉搏动未及异常,颈静脉未见怒张。气管居中,甲状腺无肿大,无压痛,震颤、血管杂音。胸廓两侧对称,乳房未查。呼吸动度双侧对称一致,语颤未触及异常。双肺叩诊清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,叩诊心浊音界无扩大,心律齐,心率78次/分,各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。右上腹无压痛,无反跳痛,无肌肉紧张,Murphy征阴性,全腹未扪及包块,肝、脾肋下未及。肝、肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常。脊柱、右上肢无畸形,双下肢无水肿,肛门及外生殖器未查,NS(-)。专科情况:左肩部肿胀严重,压痛明显,可触及方肩畸形,关节盂空虚,左侧杜加征阳性,左肩关节弹性固定,左肩关节活动受限,末梢感觉存在,血运可。舌象:舌淡红苔薄白。脉象:脉弦。

辅助检查:X线片提示:左肩关节脱位。

中医诊断:左肩关节脱位

证候诊断:气滞血瘀

西医诊断:左肩关节脱位

   法:经涂氏推顶手法复位,贴胸位固定,3周后逐步功能锻炼,中医辨证属气滞血瘀,治疗以活血化瘀,消肿止痛。

   方:桃红四物汤加减

         桃仁10g     红花10g      赤芍10g     生地10g

         川芎10g     当归10g      泽兰10g     炙乳香8g   

         炙没药8g    伸筋草10g   炙甘草8g

             中药三剂  日一剂  水煎200ml  分早晚两次餐后温服

复诊:3周后患者复诊,拍片提示:肩关节位置良好,去除绷带固定,逐步指导患肢钟摆样及旋转功能锻炼。6周后患者复查,肩关节功能基本正常,指导患者继续左上肢功能锻炼。

心得体会:肩关节脱位注意与肩部相关骨折相鉴别,经手法复位均能获得良好疗效,涂氏推顶手法具有有效性,实用性,患者容易接受、创伤小等特点,本例患者经手法复位,早期外固定,动静结合,医患合作,可取得良好的治疗效果。

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