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经典医案

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发热案

发布时间:2021-04-02  浏览次数:490 次     

患者姓名:陈某          性别:男            出生年月:1970-06

就诊日期:2020-03        复诊 :是           发病节气:谷雨后

主诉:“发热咳嗽一天。”

现病史:1日前受寒后出现发热,最高体温39摄氏度;咳嗽,头疼、咽干眼干、头沉身重,咳嗽、少量白痰,乏力、纳差、腹胀不适,来我院发热门诊行新冠肺核酸检测阴性、肺部CT未见明显异常后收治住院呼吸内科,第二日转入我科治疗。

既往史:有乙肝肝硬化、酒精性脂肪肝病史;否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史。否认结核病史;否认外伤、手术及输血史;预防接种史不详。

个人史:否认疫区及疫水接触史;无不良嗜好。长期大量饮酒,14次,每次量约6-7两(50°左右)。

婚育史:适龄结婚;育有2女,配偶及女儿均体健。

过敏史:否认药物及食物过敏史。

家族史:否认家族遗传病病史。

体格检查:T38.6℃P108次/分、呼吸20次/分、血压124/80mmHg,神清,精神差,皮肤无黄染,可见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,口唇不发绀,压颈实验(-)。双侧触诊语颤一致,无增强或减弱,叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性罗音。心界不大,心率108/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻杂音及心包摩擦音。腹略膨隆,中腹压痛阳性、反跳痛弱阳性,无肌紧张,肠鸣音3次/分,移动性浊音阳性,双下肢无水肿。

辅助检查:(2020-03-05)胸部CT平扫:未见异常。血常规:白细胞6.39 10~9/L,中性粒细胞百分比 70.54%红细胞 4.13~12/L,血小板 27.00 10~9/LC-反应蛋白63.75 mg/L

2020-03-06)肝功能:谷草转氨酶56 U/L,谷丙转氨酶40 U/L ,胆碱酯酶2184 U/L , 总胆红素59.6 umol/L,白蛋白21.8g/L;凝血功能:凝血酶原时间20 S,PT活动度 32.4,国际标准化比值 1.42PCT:大于10ng/ml;电解质:钠130mmol/L;肿瘤指标:AFP31.54ng/mlCA125 581.5U/ml CA199 33.7U/ml;甲流、乙流抗原阴性。腹部彩超:肝硬化并腹水,脾大,脾静脉内径增宽,胆囊继发改变。

中医四诊:神志清、精神倦怠,间断发热无汗、头疼、咽干眼干、头沉身重,咳嗽、少量白痰,乏力、纳差、腹胀,双手自觉温热,踝关节腕关节烦胀,咳嗽时轻微腹痛,发热时喘气,小便不利、小便色黄,大便正常,睡眠颠倒;无下利清谷、无四肢厥逆、无遗尿等;舌红略胖、苔黄腻,左寸浮弱、关后弦,右脉细滑。

 中医诊断:少阳太阴合病

 病机:少阳郁火饮逆、太阴表湿营热证、厥阴里阳虚

西医诊断:

自发性腹膜炎

慢性肝衰竭

肝性脑病(2期)

肝硬化失代偿:脾大、腹水、食道静脉曲张

慢性乙型肝炎

酒精性脂肪肝

右肾结石   

中医辩证,先解其表,以和解少阳、芳香化湿、兼清营热为法

以小柴胡汤+麻杏薏甘汤+麻黄连翘赤小豆汤加减。

柴胡24g    黄芩12    人参6g     党参6g   太子参6g

清半夏10g  生姜10g   大枣10g    炙麻黄6g  连翘15g

赤小豆30g  砂仁6g    苍术5g     藿香9g    杏 仁18g

薏苡仁30g  青蒿30g   炙甘草6g

中药7剂,水煎400ml,早晚2次口服。

二诊:神志清、不耐劳力、多虑、口干、眼干,下肢盖被后不暖和,夜间多梦、易惊醒,无发热、咳嗽、腹痛、腹泻等;舌淡红、舌体略胖、苔薄,脉左细沉、右细弦。

病机:厥阴肝阳虚肝脾不和

方药:大补肝汤+二至丸加减

桂枝6g   干姜5g   旋复花9g(包)赭石9g  竹叶9g

柴胡9g   枳壳15g  赤白芍各15g   甘草6g 女贞子30g

旱莲草30g白术20g  砂仁5g(后下)炒薏苡仁30g

太子参9g 鳖甲20g  枸杞子15g     五味子5g

中药15剂,水煎400ml,早晚2次口服。

三诊:患者未诉特殊不适,夜间失眠惊醒好转,精神尚可准备前往山西煤矿上班、膝关节以下怕冷好了。舌淡红略胖,脉细弦。前方中药加黄芪30g 淫羊藿15g 防风6g 红景天15g15剂。嘱其适量修养、定期复查。

体会:首诊患者素体内蕴湿热、厥阴阳虚木不疏土,易感邪气从火郁湿阻而化,本次外感寒邪,因血弱气尽之固,少阳厥阴相表里,寒邪从少阳火气化之,以导致少阳水火之道路失调出现上焦郁火、下焦饮逆、中焦升降失衡、水火交结于中出现腹痛、发热、咳喘、小便不利、头疼等;其脉关后弦、苔腻舌红是郁火饮逆之证也;寸浮而弱是表证、有营气不足之象、右脉细是太阴之湿气化盛,所谓“手足自温者,系在太阴,太阴病脉浮、四肢烦疼”,这是寒邪从化太阴之表导致的,舌红、脉滑又有营分郁热之象,故患者不仅有身重头沉、腹胀、纳差、双手温热,还有睡眠颠倒、咽干眼干之候;郁火在上、太阴表湿困阻在中、营分郁热、下焦火饮胶结,加之脏腑气血不和、肝阳虚损,故发热的症状难以汗解或下解,少阳发热多以往来寒热突出,阳明多表现但热不寒,整体从中气化之明显,以至于出现仅发热不畏寒的表证;治以先当救表、后以救里。以清少阳郁火、降下焦饮逆、开通水火胶结之势,芳香化湿、气机升降通畅、兼顾营分郁热,从而和解之;待解表后,肝虚之本转化为主要矛盾,当以滋肝之体补肝之阳,畅达气机、温补脾肾、祛湿利血为法。后考虑湿、热、水郁之邪以外和解,但久病伤及肝阳、导致肝阳亏虚,其生发、疏泻、温煦功能不足,虽不至于木郁壅土、土败胃滞之腹胀腹痛、纳呆下利等症候,但肝开窍于目、其为罢极之本,患者仍有目干眼涩、口干、多梦之肝血肝阴不足之象,亦有肝气升阳布散气血功能减弱引起肢体发凉之厥、精神倦怠不耐劳力之精气疏泻不足之症状。遵《辅行诀》“大补肝汤”治“其人恐凝、心中不安、如人将捕之”之意,方以桂枝、干姜以温疏肝之用,旋复花、赭石、竹叶补心(心包)之体达肾之用,以求虚则补其母。佐以滋养肝阴之二至丸、鳖甲、枸杞子、白芍之品,以充样肝体,加上四逆散畅达肝胆之气机,参、术、砂、薏健脾运化,肝脾同调。 

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