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刘奉五:“热入血室”的治疗,仍以小柴胡汤为主

发布时间:2022-08-15  浏览次数:863 次     来源:刘奉五 小白郎中   

关于“热入血室”一证,在《伤寒论》与《金匮要略》书中均有相同的描述,属外感病的范畴。

所谓血室,历代注家有冲脉、肝脏、子宫等不同的看法。

根据临床体会,所谓血室对于妇女来说,实际上是指以胞宫(子宫)为主体,包括与其相连属的冲任二脉以及肝脏等,围绕着妇女月经生理的综合性功能概念。

因为冲脉为血海,任脉主胞宫,为妇人生养之本,而且肝脉络阴器,又为藏血之脏。所以对于血室的概念,必须全面地加以概括才能符合临床实际。

否则把血室单纯地看作是某一个实质性器官,未免太局限了,对于某些临床症状也就不好解释,同时也会失去其临床的实际意义。

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“热入血室”的临床成因

所谓“热入血室”,从临床上看:多指妇女感受风寒或风热之邪。如果正值月经来潮或月经将净,甚或产后气血大伤之际,血海空虚,外邪余热乘虚而入,与正气相争,搏结于血室,即称为“热入血室”。

2
“热入血室”的症状

从其热型来看:除了书上所描述的“续来寒热”,“如疟状”的常见热型外,也可以表现为不典型的热型,如自觉“时发寒热”等。

从经血的情况来看:热入血室后,不但可以见到经水适断、经血不畅等阻于胞宫的情况,或热入血分,迫血妄行,或经血淋漓不断,或血崩下血等;

也可以表现为,经后血室空虚,邪热内结,不能随经血而解,瘀阻于胞宫的不同情况。

因为,妇女经期外感,在一般情况下本来可以热随血解,不药而愈。但是在月经期或产后,胞宫空虚之际,热瘀于内,邪热与经血相搏,正邪交争,不得外解,就可以出现瘀阻于胞宫的异常现象。

3
“热入血室”的治疗原则

对于热入血室的治疗原则,因为血海本已空虚,不论是热被血截或邪热瘀阻胞宫,都不能妄用破血之法。

即或是热迫血行,也不能单纯清热凉血,因为,清热凉血的药物,虽然能够解热清血,但不能透邪外出。所以给邪热找出路,使之能以透达外出,是当务之急。

足厥阴肝经绕阴器(此处可以理解为是环绕胞宫),在血室的外围,从厥阴肝经着手,可透达血室的邪热。

又因肝、胆互为表里,所以,治厥阴必须治少阳,从少阳以解厥阴之邪热。

一方面提透下陷之邪,清解内陷之热,清透兼施;另一方面,也要照顾到正气,使之能够鼓邪外出。

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“热入血室”的具体治疗方法

关于“热入血室”的具体治疗,《伤寒论》与《金匮要略》中的条文相同。但是从温病学的观点来看就不同。

正如叶天士所说“如经水适来适断,邪将陷血室,少阳伤寒言之详悉……但数动与伤寒不同,仲景立小柴胡汤……”。

说明伤寒虽为寒邪,但逐渐化热入里,且热邪初陷,证见往来寒热如疟状。在治疗上,除有针刺期门外(不用药),可以用小柴胡汤治疗。

而温热病热邪内陷所引起的“热入血室”证,情况就比较复杂。因此,不能拘泥于小柴胡汤一方,必须根据证情辨证论治。

他曾经提出用陶氏小柴胡汤加减、桂枝桃花汤加减治疗,以及其他见证的加减原则,可以说是对热入血室治疗的一些发展。

根据我的临床体会:对于热入血室的治疗,还是可以以小柴胡汤为主。

方中柴胡、黄芩是主要药,因为柴胡可以舒解肝气,提举陷入血室之外邪,使之透达而出;黄芩苦寒清热,使半里之热邪得以内彻;人参、姜、枣等调和营卫之品,旨在扶正以鼓邪外出。

当然,在使用时还要根据具体情况灵活加减。

若为月经初来,风寒外感,寒邪化热,热入血室。开始可见恶寒发热,尔后则往来寒热如疟状,经血被截而适断。对于其轻证或兼有正虚之体,单纯使用小柴胡汤即可,热去而经水续来,按期而止。

若兼有血块或小腹胀痛,说明瘀血内阻,可以加益母草、当归、泽兰、红花以活血调经,疏导化瘀。

若外感风热,或邪热较重,兼见冲任失调,肝不藏血,热迫血行,经血反而淋漓不止或崩中下血,延期不断者,就必须加用清热凉血的药物。

这一点是根据师传“小柴生地牡丹皮,能治崩漏”的经验,用于治疗热入血室的个人体会。所以常用小柴胡汤加生地、丹皮、青蒿、地骨皮等凉血养阴清热的药物。

若见冲任不固,出血较多,还可以加升麻炭、地榆炭、莲房炭以固冲任,或加三七面以止血。

又若热邪较重,血被热截,阻于胞宫,热邪与瘀血搏结,随冲任二脉上逆,传于阳明,出现口干苦、口渴、头痛、面赤、烦躁者,轻者可加黄连、栀子以清热。

阳明燥结,大便不通,则可加大黄或用大柴胡汤加减治疗

对于月经将净,或产后血海空虚感受外邪,邪热内结,瘀阻于胞宫的虚证,就应当重视血虚瘀阻的特点,使用柴芩四物汤、逍遥散或丹栀逍遥散加减治疗。

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病案一则

患者王某,女,25岁,门诊简易病历。初诊日期:1974年11月7日。

因月经提前、量多1年余来院就诊。曾服用健脾养血,固冲止血之剂,出血未止。

在此期间,突然感冒发热(体温38℃),头晕,不欲进食,心烦,恶心欲吐,胸满憋闷。舌质淡,脉滑细数。

辨为邪侵少阳,热入血室。治以和解少阳,清热凉血。方药如下:

柴胡一钱,党参二钱,黄芩二钱,半夏二钱,甘草一钱,生地四钱,丹皮二钱,地骨皮二钱,青蒿二钱,马尾连二钱,生姜三片,大枣三枚,三七面八分(分冲)

11月9日,服上方1剂后,阴道出血已止,体温正常,寒热已退,精神好转,食纳已香,仍感有头晕、憋气、二便自调,上方去三七,继服3剂诸症皆除。

按语:患者原为功能性子宫出血,病程已1年余。10月26日月经适来,量较多,色鲜红,有大血块,持续8天不断。当此胞宫血虚之际感受外邪,热入血室,见有邪入少阳的典型证候。治以和解少阳,清热凉血。

方用小柴胡汤加生地、丹皮、地骨皮、青蒿养阴清热凉血;马尾连配合黄芩清解上逆之郁热;三七面活血止血。药证相符,收效甚速。

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