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伤寒论文——外感病传变规律

发布时间:2022-08-15  浏览次数:3729 次     来源:田合禄 本能系统医学论  

任何事物的发展都有其规律,所谓规律,就是指事物发展的必然趋势,包括开始、发展变化及预后。所以事物的发展规律,必须有先后次序,体现出发展过程的层次性,要条理清楚,逻辑性强,才具有可行的操作性。就外感病来说,如《素问》和《伤寒论》的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经主时阶段,就体现了表、里及病发阴、阳的层次。叶天士《温热论》论温病有卫分、气分、营分、血分4个阶段,体现了疾病由浅入深的病位层次,属于《伤寒论》“病发于阳”的层次。吴又可《温疫论》和薛生白《湿热论》邪发膜原传变规律则属于《伤寒论》“病发于阴”传变规律层次。现将外感病传变规律论述如下。

(一)《伤寒论》传变规律

张仲景《伤寒论》是中医第一本外感病专著,他在《内经》理论指导下详细论述了外感病的传变规律,现阐述如下。

1、“病发于阳”太阳阳明病传变规律

外感病从皮毛逐次传入腑脏,这是外感病的普遍规律,如《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说:

一者,经络受邪,入藏府,为内所因也

二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也

张仲景首先论述得外感病的条件是正气内虚,若正气不虚,“五脏元真通畅,人即安和”不病,所谓“正气存内,邪不可干”也。正气不太虚,即便是外感“客气邪风”,也只是皮肤受邪,仅在血脉流传,使四肢九窍闭塞不通,病在人体外壳。如果体虚重了,由皮肤传入经络受邪,进一步传入脏腑,则病重难治了。所以《金匱要略·中风历节病脉证并治》说:

邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于府,即不识人;邪入于藏,舌即难言,口吐

所以张仲景提出首先是养生防病,即使得病了,也要早治。如《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说:“若人能养慎,不令邪风干忤经络……不遗形体有衰,病则无由入其腠理。”若受了邪风要早治,“适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢纔觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞”。治疗必须明理,首先抓“生之本”之阴阳,阴阳根据其量分为三阴三阳六经,三阴三阳上奉天之阴阳——风寒暑湿燥火,内应人之阴阳——脏腑经络,故《伤寒论》以三阴三阳六经为目而论外感病。

柯韵伯在《伤寒论翼·太阳病解第一》中说:“人皆知太阳经络行于背,而不知背为太阳之所主。竞言太阳主营卫,而不究营卫之所自。祗知太阳主表,而不知太阳实根于里。知膀胱为太阳之里,而不知心肺是为太阳之里。因不明《内经》之阴阳,所以不知太阳之地面耳。《内经》以背为阳,腹为阴,五脏以心肺为阳,而属于背,故仲景以胸中、心下属三阳;肝脾肾为阴而属于腹,故仲景以腹中之症属三阴,此阴阳内外相输之义也。营卫行于表,而发源于心肺,故太阳病则营卫病,营卫病则心肺病矣。”柯氏并说“心主太阳”,心应夏。柯氏此言极是,《内经》此说见于《素问·金匮真言论》。不过我们得补充说,不只是太阳主表主背,阳明亦主表主背。《素问·天元纪大论》说:“阳明之上,燥气主之。”燥乃秋气,应于肺金,肺主皮毛主表,故《素问·金匮真言论》说:“背为阳,阳中之阳心也;背为阳,阳中之阴肺也”又说:“夏病在阳秋病在阳”所以《伤寒论》称麻黄汤证是太阳阳明合病。《伤寒论》第7条所谓“病发于阳”,即指主背阳的太阳阳明发病。因为心肺在胸中,故知胸中心肺为太阳阳明之里。心主营,肺主卫,故柯氏说营卫病,即是心肺病。所以病在太阳阳明之表不解,则顺传太阳阳明之里胸中心肺心下。又因《素问·阴阳应象大论》说:“天气通于肺。”《素问·五脏别论》说:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者天气之所生也,其气象天,故泻而不藏。” 所以是肺的宣发与肃降在决定着腑道的“通”“降”生理功能,一旦肺的宣发、肃降功能失常,就会发生“胃家实”(注意是“胃家”,包括上面的五腑,不独指胃)“脾约”的病变。无论是伤寒,还是温病,都能使肺之宣发、肃降功能失常而发病,所以叶天士、王孟英说“不从外解,则里结而顺传于胃”(《外感温热篇》)。

人感受外邪则“病发于阳”,属于太阳阳明病,感受寒邪则起于皮部,感受风邪则起于肌部,在体表外壳不解,则顺传于胸,在胸或传胁膈、心下,或传肺、心包、心,或传咽、鼻,如果导致肺的宣发、肃降失调,在外则出现体表外壳十二经脉疾病,在内则顺传肠胃出现“胃家实”、“脾约”或蓄血、热入血室等,或横结膜原,如果误用下法可以导致结胸及痞证等,如果传膈不解导致横膈膜呼吸不用则死。这一传变过程华佗说的简单明了,孙思邈《千金要方》引华佗说:

夫伤寒始得,一日在……若不解者,二日在……至三日在……至四日在……五日在,六日入

其传变过程是从皮传肤,传肌,传胸,传腹部肠胃,正是《伤寒论》论述的传变过程。《伤寒论》将其概括在太阳病篇,以“病发于阳”“病发于阴”论之,太阳阳明合病、并病在皮部,伤寒在皮部,中风在肌部,不解则顺传于胸中气分,不解再传于腹部肠胃,在胸不顺传则逆传心包营血。

《辨脉法》说:“阳中于邪,必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸。”《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说:“阳病十八……头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。

图示如下。

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又太阳心主营、血,阳明肺主卫、气,外感在表必伤营卫,不解则顺传于胸中肺心,在胸肺气分不解,则顺传肠胃形成“胃家实”,若不顺传则逆传心包。

《灵枢·大惑论》说:“邪气留于上焦,上焦闭而不通……卫气留久于阴而不行。”又说: “上气不足,下气有余,肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下,久之不以时上,故善忘也。”《素问·调经论》说:“血并于阴,气并于阳,故为惊狂……血并于下,气并于上,乱而喜忘。” 喜忘是蓄血证之一,《普济本事方》说的,气壅滞于上焦,则血瘀于下焦。由于营卫久留于下,运行留滞而成血瘀。膻中即心包络,心、心包络与小肠互为影响,可知“上焦不通”可导致小肠壅滞而成蓄血证。《伤寒论》第124条说“表证仍在”则“邪气留于上焦,上焦闭而不通”,“气并于阳”则“发狂”,“营卫留于下”而不行则“瘀热”生为“热在下焦”。《灵枢·痈疽》说:“营气稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。”《辨脉法》说“营卫不行,血凝不流”。《金匱要略》说“热之所过,血为之凝滞”。所以就会产生瘀血。《普济本事方》和《灵枢·大惑论》都对这种病理作了阐述,应该是非常清楚了。

从我们发表的用五运六气理论解读《伤寒论》的诸多文章来看,我们首先从天人合一整体的观点应用了形象思维模式,在自然界有天象、气象、物象,在人有病象、脏象。在此基础上进一步又用逻辑思维模式,严密地创建了系统医学“中医太极三部流经体系”,其中有阳仪系统、阴仪系统及“病发于阳”天部系统、“病发于阴”地部系统。张仲景《伤寒论》“病发于阳”的传变方式,就是在这种理论指导下建立起来的,有极强的临床实用性。所以《伤寒论》完全继承了《内经》“整体”理论思维模式,决不是“个体”案例纲领模式,因此不能用方证相应方式学习《伤寒论》,必须用逻辑思维模式学习《伤寒论》。

日本江部先生所著《经方医学》(《经方医学》第一卷第70页,学苑出版社,2010)则错误地认为“病发于阳”是发于“皮部”、“病发于阴”是发于“肌部”,所以得出了错误的“伤寒论式传变”结论 ,见下图。

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错误的“伤寒论式传变”图

皮部、肌部的风寒邪气不可能直接传入心下,再由心下传入肠胃,实际是从皮肌部传入胸肺,胸中大气不行,肺失宣发和肃降,才导致心下和腹部胃家实等诸病证的出现。

日本江部先生的《经方医学》在日本影响很大,并已翻译成中文由学苑出版社出版发行,故有必要加以纠正,以免贻害后学。“病发于阳”和“病发于阴”是江部先生写作《经方医学》的纲领,因为其“病发于阳”是发于“皮部”、“病发于阴”是发于“肌部”的假设结论是错误的,故全书的基本论述都错了。但其图示方式是好的,值得我们学习。

“病发于阳”者,病在太阳阳明,太阳心主营血,阳明肺主卫气,营卫病则心肺病,心肺病则营卫亦病。如果肺的宣发、肃降失调或心包淤滞,在外则出现体表外壳十二经脉疾病,在内则顺传肠胃出现“胃家实”或“脾约”,或横结膜原,或蓄血、蓄水、热入血室,《内经》和张仲景等古人多有论述。《金匱要略》中《中风历节》《血痹虚劳》《水气》等篇即论述此等疾病。

2、“病发于阴”太阴少阳病传变规律

《伤寒论》温病从口鼻传入。

《伤寒论》霍乱病即是从口直接传入肠胃。

《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说:“阴病十八……咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。

《辨脉法》说:“阴中于邪,必内栗也,表气微虚,里气不守,故使邪中于阴也。……浊邪中下,阴气为栗,足膝逆冷,便溺妄出,表气微虚,里气微急,三焦相混,内外不通。”

《伤寒论》“病发于阴”病邪有寒燥寒湿湿热等杂气之分。病种有太阴少阴病、太阴阳明病、太阴少阳病、少阳阳明病、少阳太阳病等之别。“表气微虚”邪从外入,“里气不守”邪乘虚直中于里。“病发于阴”包括腹部中焦、下焦,《辨脉法》说:“中焦不治,胃气上冲,脾气不转,胃中为浊,荣卫不通,血凝不流。若卫气前(按:前训剪断,不通也)通者,小便赤黄,与热相搏,因热作使,游于经络,出入藏府,热气所过,则为痈脓。若阴气前通者,阳气厥微,阴无所使,客气内入,嚏而出之,声嗢咽塞,寒厥相逐,为热所拥,血凝自下,状如豚肝,阴阳俱厥,脾气弧弱,五液注下下焦不阖,清便下重,令便数难,脐筑湫痛,命将难全。”所以“病发于阴”大概有以下方面的病:

1)心中惕然而栗。

2)寒水上逆发奔豚气。

3)足膝逆冷。

4)大小便失禁。

5)三焦混乱,内外不同。

三焦混乱证有:

1)上焦怫郁不通,内热熏灼,口腔牙龈糜烂。

2)中焦失司,胃气上逆,脾不运输,营卫不通调,而血瘀内阻,气血不流注。

卫气不通,则小便黄赤,邪热侵入经络,必然腐肉烂为痈脓。

《素问·阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也。阳在外,阴之使也。”营气不通,阳气内郁,不卫外而厥逆,不能为阴之使,客邪则入内,被上逆阴气驱逐而打喷嚏,声音混浊,咽部噎塞,大便下血如豚肝状。如果阴阳俱厥,脾气衰败,则五液尽泄于下。

3)下焦失摄约,大小便失禁。病情严重,则黄庭太极元气衰亡,命则难保。

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“病发于阴”病传示意图1

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“病发于阴”病传示意图2

(二)《温热论》传变规律

《温热论》说:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。……再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。……其地位处于中……必验之于舌……慎不可乱投苦泄其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宜通气滞以达归于肺,如近世之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳。……其脐以上为大腹,或满或胀或痛,此必邪已入里矣,表证必无,或十只存一,亦要验之于舌。……温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络,热邪不燥胃津,必耗肾液。”

王孟英说:“温邪始从上受,病在卫分,得从外解,则不传矣。……不从外解,必致里结。是由上焦气分以及中下二焦者为顺传。惟包络上居膻中,邪不外解,又不下行,易于袭入,是以内陷营分者为逆传也。……邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。”

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营卫气血病传图

温邪必伤秋冬阴仪阳明少阴系统,阳明指肺系统,肺胃一体。温邪从口鼻而入,或入于肺,或入于胃,或传少阴肾。可包括呼吸系统、肠胃系统及肾系统在内。日本源元凯在《温病之研究》中就认为温邪分传胃、肾二脏。日本高岛久贯在《泻疫新论》中认为泻疫无表证,多直中中焦,故多用硝、黄下法

于此可知,《温热论》的卫气营血传变规律乃属于《伤寒论》“病发于阳”的层次,是对《伤寒论》“病发于阳”传变规律的发展。

(三)《温疫论》和《湿热论》直中传变规律

吴又可《温疫论》和薛生白《湿热论》则直论邪入中焦的传变规律。

1吴又可《温疫论》论直中

《温疫论》认为,温疫“邪自口鼻而入,则其所客,内不在脏腑,外不在经络,舍于伏脊之内,去表不远,附近于胃,乃表里之分界,是为半表半里,即《针经》所谓横连膜原是也”,“凡邪在经为表在胃为里,今邪在膜原者,正当经胃交关之所,故为半表半里”,“至于伏邪动作,方有变证,其变或从外解,或从内陷。从外解者顺,从内陷者逆。更有表里先后不同:

有先表而后里者,

有先里而后表者,

有但表而不里者,

有但里而不表者,

有表里偏胜者,

有表里分传者,

有表而再表者,

有里而再里者,

有表里分传而又分传者。”

此即吴又可温疫九传法。图示如下。

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《温疫论》病传图

2、薛生白《湿热论》论直中

《湿热论》认为湿热病起初受病部位多在膜原,谓“湿热之邪,从表伤者十之一二,由口鼻入者十之八九。……膜原者,外通肌肉,内近胃腑,即三焦之门户,实一身之半表半里也。邪由上受,直趋中道,故病多归膜原。”而其病机中心在中焦脾胃,谓“湿热乃阳明太阴同病”,“湿热病属阳明太阴经者居多”。其传变规律是:“病在二经之表者(所云表者,乃太阴阳明之表,而非太阳之表。太阴之表,四肢也,阳明也;阳明之表,肌肉也,胸中也),多兼少阳三焦。病在二经之里者,每兼厥阴风木”,“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”,“湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速”,“湿热一合,则身中少火悉化为壮火”,于是激起三焦相火“上下充斥,内外煎熬,最为酷烈”,而变证蜂起,险象丛生。若“湿多热少,则蒙上流下”,“有湿无热,止能蒙蔽清阳,或阻于上,或阻于中,或阻于下”,“湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困”(见第11条自注),“阳明太阴湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下,充斥肆逆”。

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《湿热论》病传图

由上述可知,《温疫论》和《湿热论》的传变规律属于《伤寒论》“病发于阴”传变规律层次

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