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舌诊学的开山之作——《敖氏伤寒金镜录》

发布时间:2023-10-11  浏览次数:317 次     来源:云南中医   

1.舌诊学的开山之作


《敖氏伤寒金镜录》始于敖氏,但敖氏的名字与生平,无文献可考。本书原来只有十二个舌苔图,后经杜本增补为三十六图。


杜本(1276-1350年),字伯原,号清碧,江西清江人。自幼好学,精通经史,曾以南人处士被元朝征授翰林待制训奉大夫,人称杜学士。


他曾在武夷作幕僚,与朱丹溪交谊甚深。明·汪机《外科理例》中有杜清碧患脑疽,丹溪为之诊视的记载。


舌诊虽在《内经》、《伤寒杂病论》里已有记述,以后又有《千金方》的《舌论》、《明理论》的《舌上胎》等篇,但从其形式和内容来说,前者只能说是舌诊的起源,而后者则可算是舌诊学的滥觞和雏形。


真正称得上舌诊学专著的,则当首推《金镜录》。它是一部前无古人,启迪后来之作。


杜清碧“抱独见之明”,第一个对舌诊在外感性疾病的辨证作用给予了充分估计,在其自序中开宗明义地指出:“凡伤寒热病传经之邪,比杂病不同,必辨其脉、证,舌,表里汗下之,庶不致误。”


他针对当时医界墨守仲景“平脉辨证”的局面,提倡凡外感疾病应以脉证舌相参来辨证施治,实际是以舌为主,结合脉证来辨证施治,从而编写了这本《金镜录》。


“专以舌色视病”,确立了察舌辨证,“辨舌用药”的舌诊法则,独树一帜,使舌诊成为一门比较完整而有系统的诊断方法,在我国舌诊史上具有重要意义。


《金镜录》是在金元时期祖国医学“新学肇兴”,竞相立说的学术空气激荡下,在张元素“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也”的学术观点之启示下所从事的创造性著作。


他的“专以舌色视病”、“辨舌用药”的学术理论,可与金元四家在理论上的创见相媲美。


《金镜录》不仅促进了“舌诊”学的进一步发展,而且对温病学说的成长,也有很大贡献。


明清两代出现的舌诊书如《伤寒观舌心法》、《伤寒舌鉴》以及叶天士《外感温热篇》中的辨舌论治理论等,都是在《金镜录》的基础上产生发展的。


2.奠定舌诊学基础


《金镜录》全书以图谱形式(原书本为彩色舌图,后来,薛己“恐其久而色渝”,始改用文字注明色彩),介绍了36种病理舌象,包括舌质图4种,舌苔图24种,舌质兼舌苔图8种。


其论舌色有:本色、淡红、红、纯红、青5种;


舌形有:裂纹、红星、红点3种;


苔色有:白、黄、灰,黑4种,且有深浅微甚,单一与兼杂之分;


论舌的形质有:滑、干、涩、刺、偏、全、隔瓣7种。


外感疾病的舌苔变化,已基本具备。


图下有文字说明,以论述舌象为主,联系伤寒热病,兼及内科杂证,而阐明其病理机制,并结合脉证以确定治则,提供治法方药,并据此判断疾病的轻重缓急,预后转归,内容丰富,议理精辟,图文对照,法浅用宏。


它不仅继承了《伤寒杂病论》的舌诊,更重要的是由于临床实践而予以新的发展,奠定了察舌诊病的基础。


伤寒、热病都属外感致病,苔乃邪气抟聚而成,故其寒热虚实之机,表里进退之象,必现于舌。因之,欲辨其证,必验之于舌。


外感病首先要辨别表里,白苔为表,黄苔为里。

在《金镜录》以前,一般均以《伤寒论》中恶寒发热脉浮为表证,发热不恶寒脉数为里证,这种单凭脉证辨证,显然是不够临床实践的需要。


《金镜录》在第1舌“白胎舌”下指出:“舌见白胎滑者……乃少阳半表半里证也”;第13舌云:“舌见根白尖黄,其表证未罢”;第21舌云:“舌有黄心色者,必初白苔而变黄色也,皆热已入胃”,已初步提出“白苔主表”、“黄苔主里”的见解,为临床表里辨证提供了新的客观依据。


《金镜录》察舌辨寒热虚实,是以舌质和苔色相结合来分辨的。


舌红、苔黄主实热。如“舌见红色,热蓄于内也”(第2舌);“舌见黄色者……热已入胃”(第21舌)。


舌白、苔滑属虚寒。如“舌左见白胎滑者,此脏结之证”(第24舌),此舌图注明舌质为“本色”,可能是指白色。


舌质淡白而苔又白滑,其为阳虚寒凝之证无疑。


黑苔则是重危之证,有热有寒。如《金镜录》自序中说:“若见舌苔如漆黑之光者,十无一生,此心火自炎与邪热二火相乘,热极则有兼化水象,故色从黑而应水化也”;第12舌下则云:“舌见黑色,水克火明矣”;第11舌又云:“舌见红色内有黑纹者,乃阴毒厥于肝经”。

3.发展辨舌用药法则


《金镜录》36舌中,提出治法方药者计有34舌,引用前人方剂28首,通过加减、先服后服及两方并服等变化,能适应众多疾病,颇有执简驭繁之妙,而得泛应曲当之效。


该书有同舌异治和异舌同治两种方法,但均以察舌为主,兼辨脉证;对治疗精通汗下两法,远宗张仲景,近学刘河间,继承了仲景辨舌用药的传统;并在临床上有了新的认识,作了重要充实,进一步确立了“辨舌用药”的体系。


《金镜录》对张仲景“舌黄未下者,下之黄自去”的原则,有很大发挥。




他把黑苔的形成分析出有“火极似水”之热证和“水克火”的寒证两种不同机理,其理至明。


但外感病中寒证究属少数,而热证为多见,如第3、6、7、10、14、15舌等,均有黑苔,他都诊为热证,说明此书所载舌象,都从临床实践中得来,辨证客观而正确,故至今对临床还有很大的指导意义。


外感疾病变化迅速,舌象亦随之而变化。所以临床察舌,除了根据当时的病理舌象进行辨证以外,还必须掌握它的发展变化规律,以设法截断其向恶化的方向发展,这样才算是“推源寻流”而尽了察舌的妙用。


《金镜录》在对舌象的观察中发现舌苔的变化是循白→黄→灰→黑的顺序规律进展的,它标志疾病由浅入深,由轻转重;反之,则表示疾病好转、消退和缓解。


这种动态规律,在热病的进行期中能得到验证,这是一个很重要的规律,掌握了它,就可避免变证蜂起的不良后果。


所以杜清碧特在《金镜录》自序中郑重提出“人得病初在表,则舌自红而无白胎等色,表邪入于半表半里之间,其舌色变为白胎而滑见矣,切不可不明表证,故邪传于里未罢,则舌必见黄胎,乃邪已入于胃,急宜下之,胎黄自去而疾安矣。


至此医之不依次第,误下汤丸,失于迟下,其胎必黑,变证蜂起,此为难治”。

认为舌苔微黄是表邪初入于里,而未结于胃,当表里双解,如第18舌云:“舌见微黄色者,初病即得之,发谵语者,由失汗,表邪入里,必用汗下兼行”;


黄白相兼为表邪未尽,当先解表,要等到白苔化,苔极黄时,始可议下,如第25舌:“舌见四围白而中黄者……兼有表者,五苓散、益元散兼服。须待黄尽(尽,极字之义),方可下之。”


即使是老黄苔,也不单纯一下了之,而常根据脉证的不同而予以不同的处理。


如第28舌:“舌见黄而涩,有隔瓣者,热已入胃,邪毒深也,心火烦渴,急宜大承气汤主之;若身发黄,用茵陈蒿汤;下血用抵当汤;水在胁内,十枣汤;结胸甚者,大陷胸汤;痞用大黄泻心汤。”


黄涩(燥)苔兼有烦渴,是邪热壅盛,津液枯涸,自非承气急下存阴不可,兼身发黄,属湿热郁蒸,热重于湿,茵陈蒿汤最为对证;


证兼下血,当是下焦瘀热,不去其瘀,热无由去,以抵当汤化瘀清热治之;


胁下有水而见舌苔黄涩,当为水郁化热,水为病之本,热乃病之标,用十枣汤逐水为首务;


结胸症《伤寒论》曾指出有“舌上燥”之象,燥而黄,可知是邪热与痰饮互结于胸脘之大结胸证,故以大陷胸汤一则逐水,一面涤热为治;


心下痞而苔黄涩,显系热痞,大黄泻心汤泻热导痞,诚属至当不易之治。


同一舌象而用六种治法,为杜清碧的学术特点之一。


又如第34舌:“舌见灰黑色而有黑纹者,脉实,急用大承气汤下之;脉浮,渴饮水者,用凉膈散解之。”


舌灰黑而脉实是土燥水竭,故用承气急下存阴;脉浮者说明邪热尚在上中二焦,故用凉膈散以清中上之实热。


这又是舌脉结合辨证施治之例,可见杜清碧察舌辨证用药确是做到了“必辨其脉证舌”,因此辨证非常精确,施治十分恰当。








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