伤寒论文——外感病传变规律

发布时间：2022-08-15　　浏览次数：5769 次　　 　　来源：田合禄 本能系统医学论　　

任何事物的发展都有其规律，所谓规律，就是指事物发展的必然趋势，包括开始、发展变化及预后。所以事物的发展规律，必须有先后次序，体现出发展过程的层次性，要条理清楚，逻辑性强，才具有可行的操作性。就外感病来说，如《素问》和《伤寒论》的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经主时阶段，就体现了表、里及病发阴、阳的层次。叶天士《温热论》论温病有卫分、气分、营分、血分4个阶段，体现了疾病由浅入深的病位层次，属于《伤寒论》“病发于阳”的层次。吴又可《温疫论》和薛生白《湿热论》邪发膜原传变规律则属于《伤寒论》“病发于阴”传变规律层次。现将外感病传变规律论述如下。

（一）《伤寒论》传变规律

张仲景《伤寒论》是中医第一本外感病专著，他在《内经》理论指导下详细论述了外感病的传变规律，现阐述如下。

1、“病发于阳”太阳阳明病传变规律

外感病从皮毛逐次传入腑脏，这是外感病的普遍规律，如《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说：

一者，经络受邪，入藏府，为内所因也。

二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。

张仲景首先论述得外感病的条件是正气内虚，若正气不虚，“五脏元真通畅，人即安和”不病，所谓“正气存内，邪不可干”也。正气不太虚，即便是外感“客气邪风”，也只是皮肤受邪，仅在血脉流传，使四肢九窍闭塞不通，病在人体外壳。如果体虚重了，由皮肤传入经络受邪，进一步传入脏腑，则病重难治了。所以《金匱要略·中风历节病脉证并治》说：

邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于府，即不识人；邪入于藏，舌即难言，口吐涎。

所以张仲景提出首先是养生防病，即使得病了，也要早治。如《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”若受了邪风要早治，“适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢纔觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞”。治疗必须明理，首先抓“生之本”之阴阳，阴阳根据其量分为三阴三阳六经，三阴三阳上奉天之阴阳——风寒暑湿燥火，内应人之阴阳——脏腑经络，故《伤寒论》以三阴三阳六经为目而论外感病。

柯韵伯在《伤寒论翼·太阳病解第一》中说：“人皆知太阳经络行于背，而不知背为太阳之所主。竞言太阳主营卫，而不究营卫之所自。祗知太阳主表，而不知太阳实根于里。知膀胱为太阳之里，而不知心肺是为太阳之里。因不明《内经》之阴阳，所以不知太阳之地面耳。《内经》以背为阳，腹为阴，五脏以心肺为阳，而属于背，故仲景以胸中、心下属三阳；肝脾肾为阴而属于腹，故仲景以腹中之症属三阴，此阴阳内外相输之义也。营卫行于表，而发源于心肺，故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣。”柯氏并说“心主太阳”，心应夏。柯氏此言极是，《内经》此说见于《素问·金匮真言论》。不过我们得补充说，不只是太阳主表主背，阳明亦主表主背。《素问·天元纪大论》说：“阳明之上，燥气主之。”燥乃秋气，应于肺金，肺主皮毛主表，故《素问·金匮真言论》说：“背为阳，阳中之阳心也；背为阳，阳中之阴肺也。”又说：“夏病在阳，秋病在阳。”所以《伤寒论》称麻黄汤证是太阳阳明合病。《伤寒论》第7条所谓“病发于阳”，即指主背阳的太阳阳明发病。因为心肺在胸中，故知胸中心肺为太阳阳明之里。心主营，肺主卫，故柯氏说营卫病，即是心肺病。所以病在太阳阳明之表不解，则顺传太阳阳明之里胸中心肺心下。又因《素问·阴阳应象大论》说：“天气通于肺。”《素问·五脏别论》说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。” 所以是肺的宣发与肃降在决定着腑道的“通”“降”生理功能，一旦肺的宣发、肃降功能失常，就会发生“胃家实”（注意是“胃家”，包括上面的五腑，不独指胃）“脾约”的病变。无论是伤寒，还是温病，都能使肺之宣发、肃降功能失常而发病，所以叶天士、王孟英说“不从外解，则里结而顺传于胃”（《外感温热篇》）。

人感受外邪则“病发于阳”,属于太阳阳明病，感受寒邪则起于皮部，感受风邪则起于肌部，在体表外壳不解，则顺传于胸，在胸或传胁膈、心下，或传肺、心包、心，或传咽、鼻，如果导致肺的宣发、肃降失调，在外则出现体表外壳十二经脉疾病，在内则顺传肠胃出现“胃家实”、“脾约”或蓄血、热入血室等，或横结膜原，如果误用下法可以导致结胸及痞证等，如果传膈不解导致横膈膜呼吸不用则死。这一传变过程华佗说的简单明了，孙思邈《千金要方》引华佗说：

夫伤寒始得，一日在皮……若不解者，二日在肤……至三日在肌……至四日在胸……五日在腹，六日入胃。

其传变过程是从皮传肤，传肌，传胸，传腹部肠胃，正是《伤寒论》论述的传变过程。《伤寒论》将其概括在太阳病篇，以“病发于阳”“病发于阴”论之，太阳阳明合病、并病在皮部，伤寒在皮部，中风在肌部，不解则顺传于胸中气分，不解再传于腹部肠胃，在胸不顺传则逆传心包营血。

《辨脉法》说：“阳中于邪，必发热、头痛、项强、颈挛、腰痛、胫酸。”《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说：“阳病十八……头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。”

图示如下。

又太阳心主营、血，阳明肺主卫、气，外感在表必伤营卫，不解则顺传于胸中肺心，在胸肺气分不解，则顺传肠胃形成“胃家实”，若不顺传则逆传心包。

《灵枢·大惑论》说：“邪气留于上焦，上焦闭而不通……卫气留久于阴而不行。”又说： “上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也。”《素问·调经论》说：“血并于阴，气并于阳，故为惊狂……血并于下，气并于上，乱而喜忘。” 喜忘是蓄血证之一，即《普济本事方》说的，气壅滞于上焦，则血瘀于下焦。由于营卫久留于下，运行留滞而成血瘀。膻中即心包络，心、心包络与小肠互为影响，可知“上焦不通”可导致小肠壅滞而成蓄血证。《伤寒论》第124条说“表证仍在”则“邪气留于上焦，上焦闭而不通”，“气并于阳”则“发狂”，“营卫留于下”而不行则“瘀热”生为“热在下焦”。《灵枢·痈疽》说：“营气稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”《辨脉法》说“营卫不行，血凝不流”。《金匱要略》说“热之所过，血为之凝滞”。所以就会产生瘀血。《普济本事方》和《灵枢·大惑论》都对这种病理作了阐述，应该是非常清楚了。

从我们发表的用五运六气理论解读《伤寒论》的诸多文章来看，我们首先从天人合一整体的观点应用了形象思维模式，在自然界有天象、气象、物象，在人有病象、脏象。在此基础上进一步又用逻辑思维模式，严密地创建了系统医学“中医太极三部流经体系”，其中有阳仪系统、阴仪系统及“病发于阳”天部系统、“病发于阴”地部系统。张仲景《伤寒论》“病发于阳”的传变方式，就是在这种理论指导下建立起来的，有极强的临床实用性。所以《伤寒论》完全继承了《内经》“整体”理论思维模式，决不是“个体”案例纲领模式，因此不能用方证相应方式学习《伤寒论》，必须用逻辑思维模式学习《伤寒论》。

日本江部先生所著《经方医学》（《经方医学》第一卷第70页，学苑出版社，2010年）则错误地认为“病发于阳”是发于“皮部”、“病发于阴”是发于“肌部”，所以得出了错误的“伤寒论式传变”结论 ，见下图。

图2 错误的“伤寒论式传变”图

皮部、肌部的风寒邪气不可能直接传入心下，再由心下传入肠胃，实际是从皮肌部传入胸肺，胸中大气不行，肺失宣发和肃降，才导致心下和腹部胃家实等诸病证的出现。

日本江部先生的《经方医学》在日本影响很大，并已翻译成中文由学苑出版社出版发行，故有必要加以纠正，以免贻害后学。“病发于阳”和“病发于阴”是江部先生写作《经方医学》的纲领，因为其“病发于阳”是发于“皮部”、“病发于阴”是发于“肌部”的假设结论是错误的，故全书的基本论述都错了。但其图示方式是好的，值得我们学习。

“病发于阳”者，病在太阳阳明，太阳心主营血，阳明肺主卫气，营卫病则心肺病，心肺病则营卫亦病。如果肺的宣发、肃降失调或心包淤滞，在外则出现体表外壳十二经脉疾病，在内则顺传肠胃出现“胃家实”或“脾约”，或横结膜原，或蓄血、蓄水、热入血室，《内经》和张仲景等古人多有论述。《金匱要略》中《中风历节》《血痹虚劳》《水气》等篇即论述此等疾病。

2、“病发于阴”太阴少阳病传变规律

《伤寒论》温病从口鼻传入。

《伤寒论》霍乱病即是从口直接传入肠胃。

《金匱要略·脏腑经络先后病脉证》说：“阴病十八……咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。”

《辨脉法》说：“阴中于邪，必内栗也，表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。……浊邪中下，阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出，表气微虚，里气微急，三焦相混，内外不通。”

《伤寒论》“病发于阴”病邪有寒燥、寒湿、湿热等杂气之分。病种有太阴少阴病、太阴阳明病、太阴少阳病、少阳阳明病、少阳太阳病等之别。“表气微虚”邪从外入，“里气不守”邪乘虚直中于里。“病发于阴”包括腹部中焦、下焦，《辨脉法》说：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前（按：前训剪断，不通也）通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞，寒厥相逐，为热所拥，血凝自下，状如豚肝，阴阳俱厥，脾气弧弱，五液注下。下焦不阖，清便下重，令便数难，脐筑湫痛，命将难全。”所以“病发于阴”大概有以下方面的病：

（1）心中惕然而栗。

（2）寒水上逆发奔豚气。

（3）足膝逆冷。

（4）大小便失禁。

（5）三焦混乱，内外不同。

三焦混乱证有：

（1）上焦怫郁不通，内热熏灼，口腔牙龈糜烂。

（2）中焦失司，胃气上逆，脾不运输，营卫不通调，而血瘀内阻，气血不流注。

卫气不通，则小便黄赤，邪热侵入经络，必然腐肉烂为痈脓。

《素问·阴阳应象大论》说：“阴在内，阳之守也。阳在外，阴之使也。”营气不通，阳气内郁，不卫外而厥逆，不能为阴之使，客邪则入内，被上逆阴气驱逐而打喷嚏，声音混浊，咽部噎塞，大便下血如豚肝状。如果阴阳俱厥，脾气衰败，则五液尽泄于下。

（3）下焦失摄约，大小便失禁。病情严重，则黄庭太极元气衰亡，命则难保。

图3 “病发于阴”病传示意图1

图4 “病发于阴”病传示意图2

（二）《温热论》传变规律

《温热论》说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。……再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。……其地位处于中……必验之于舌……慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宜通气滞以达归于肺，如近世之杏、蔻、橘、桔等，是轻苦微辛，具流动之品可耳。……其脐以上为大腹，或满或胀或痛，此必邪已入里矣，表证必无，或十只存一，亦要验之于舌。……温热之病，看舌之后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”

王孟英说：“温邪始从上受，病在卫分，得从外解，则不传矣。……不从外解，必致里结。是由上焦气分以及中下二焦者为顺传。惟包络上居膻中，邪不外解，又不下行，易于袭入，是以内陷营分者为逆传也。……邪从气分下行为顺，邪入营分内陷为逆也。”

图5 营卫气血病传图

温邪必伤秋冬阴仪阳明少阴系统，阳明指肺系统，肺胃一体。温邪从口鼻而入，或入于肺，或入于胃，或传少阴肾。可包括呼吸系统、肠胃系统及肾系统在内。日本源元凯在《温病之研究》中就认为温邪分传胃、肾二脏。日本高岛久贯在《泻疫新论》中认为泻疫无表证，多直中中焦，故多用硝、黄下法。

于此可知，《温热论》的卫气营血传变规律乃属于《伤寒论》“病发于阳”的层次，是对《伤寒论》“病发于阳”传变规律的发展。

（三）《温疫论》和《湿热论》直中传变规律

吴又可《温疫论》和薛生白《湿热论》则直论邪入中焦的传变规律。

1、吴又可《温疫论》论直中

《温疫论》认为，温疫“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”，“凡邪在经为表，在胃为里，今邪在膜原者，正当经胃交关之所，故为半表半里”，“至于伏邪动作，方有变证，其变或从外解，或从内陷。从外解者顺，从内陷者逆。更有表里先后不同：

有先表而后里者，

有先里而后表者，

有但表而不里者，

有但里而不表者，

有表里偏胜者，

有表里分传者，

有表而再表者，

有里而再里者，

有表里分传而又分传者。”

此即吴又可温疫九传法。图示如下。

图6 《温疫论》病传图

2、薛生白《湿热论》论直中

《湿热论》认为湿热病起初受病部位多在膜原，谓“湿热之邪，从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。……膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原。”而其病机中心在中焦脾胃，谓“湿热乃阳明太阴同病”，“湿热病属阳明太阴经者居多”。其传变规律是：“病在二经之表者（所云表者，乃太阴阳明之表，而非太阳之表。太阴之表，四肢也，阳明也；阳明之表，肌肉也，胸中也），多兼少阳三焦。病在二经之里者，每兼厥阴风木”，“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”，“湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”，“湿热一合，则身中少火悉化为壮火”，于是激起三焦相火“上下充斥，内外煎熬，最为酷烈”，而变证蜂起，险象丛生。若“湿多热少，则蒙上流下”，“有湿无热，止能蒙蔽清阳，或阻于上，或阻于中，或阻于下”，“湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困”（见第11条自注），“阳明太阴湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下，充斥肆逆”。

图7 《湿热论》病传图

由上述可知，《温疫论》和《湿热论》的传变规律属于《伤寒论》“病发于阴”传变规律层次