曾升海主任医师三候辨治肺痿喘脱证经验
发布时间：2023-02-19 浏览次数：910 次
来源：经方世界
曾升海主任医师三候辨治肺痿喘脱证经验
司东波
肺痿喘脱证即现代医学之特发性肺间质纤维化（IPF）合并呼吸衰竭，属重病危候，临床见证繁杂多端，兼变症层出不穷，治疗甚为棘手。曾升海主任医师认为，该病之病位在肺，病机涉及五脏、气血、阴阳，辨证施治应确立中心证候，这样才能使中医药治疗达最佳切入效果。曾师根据《金匮要略》“肺痿病”的相关论述，认为该病产生的原因是“重亡津液”，致肺失所养，转枯转燥，表现为咳嗽，吐浊唾涎沫，脉虚数等，与特发性肺间质纤维化初起症状相似。但随着疾病的进展，“肺叶干枯，不能振举，水精不能四布，五经不能并行”，终致“肺叶枯燥，不能覆下，则翘举而气亦上逆”，出现喘脱危候，在临床上表现为特发性肺间质纤维化患者的肺总量、肺活量、肺弥散等肺功能指标的下降和进行性加重的低氧血症。患者由咳唾浊沫渐致气短、气喘乃至喘脱的演变过程，以及紫绀、杵状指等体征特点正是肺痿由阴伤而及气血，由肺虚延及脾肾，并兼肺部反复感染，邪气稽留，渐生痰浊瘀血，终致肺气痹阻而并发喘脱的具体表现。因此，气沮（气短、气喘）、紫绀及咳吐浊唾涎沫是肺痿喘脱的主要临床特征，可作为三大证候加以辨治。曾师根据长期临床观察，将气沮候辨证分为3型，分别为肺脾气竭，宗气下陷；阴阳俱损，脾肾衰竭；痰热壅肺，痹阻气道。肺脾气竭，宗气下陷型的主症有劳力后气短，渐次加重，之后出现稍动则喘，气不足以息，咳痰稀白，或呛咳痰少质黏，伴自汗畏风，咽喉不利，腹坠乏力，纳差便溏，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数而虚。治法益肺补脾，升举宗气。方选张锡纯大气下陷汤。阴阳俱损，脾肾衰竭型的主症是喘促气不得续，面红，咽干，烦躁，足冷，汗出如油，舌红少津，脉虚细数，浮肿，肢冷，面青；或喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，心慌动悸，烦躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脉浮大无根或见歇止，神识不清。治法回阳救脱，纳气定喘。偏于肾阳虚者予金匮肾气丸合参蛤散加减以温补肾阳、纳气平喘；偏于肾阴虚者予七味都气丸合生脉散以滋阴纳气；阳虚停饮、上凌心肺者予真武汤加味以温肾益气行水；肺气欲绝、心肾阳衰之喘脱危候急予参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉以扶阳固脱，镇摄肾气。痰热壅肺，痹阻气道型表现为喘咳气涌，息促，鼻翼煽动，胸部胀痛，咳痰黏稠，色黄成块，夹有血丝，伴胸中灼热，身热有汗，口渴喜冷饮，面赤，咽干或痛，尿赤，便干，脉滑数，苔黄或黄腻。治宜清泻肺热，开痹豁痰。予宣白承气汤加减。紫绀候在临床中曾师确定为3个证型，分别为气虚血瘀痰阻、阴虚血瘀痰热、气阴两虚痰瘀互结。其中气虚血瘀痰阻型，主症有喘促气短，气怯声低，咳嗽痰多，色白黏或呈泡沫状，胸闷纳呆，倦怠乏力，口唇黯淡，舌淡或暗淡，苔黄腻或浊腻，脉滑或细滑。治宜益气活血，化痰平喘。予归芍六君子汤加减。阴虚血瘀痰热型，主症有喘息气促，咳痰量少，色黄质黏不易咯出，口干不欲饮，身热心烦，夜寐不安，或痰中带血，或肌肤甲错，肤见瘀斑，舌紫暗或红绛，脉细数。治宜养阴活血，清热化痰。予贝母瓜蒌散加减。气阴两虚痰瘀互结型，主症有喘憋心悸，气促胸满，动则尤甚，咳痰量少，质黏难咯，唇甲紫绀，失眠心烦，声低气怯，少气懒言，口干便秘，舌嫩红或淡暗，边有瘀斑，苔少或薄白腻中剥，脉细或细涩。治宜益气养阴，活血化瘀。予麦味五参汤加减。曾师认为，咳吐浊唾涎沫候可分为热燥致痿、寒燥致痿与寒湿致痿三个证型。虚热肺痿型表现是干咳或欲咳而不得咳，有时可咳出少量浊唾涎沫，其质黏稠，甚则咳痰带血，形体消瘦，皮毛干枯少泽，气短喘促，虚热烦躁，口中乏津，舌苔多干而燥黄，脉多虚数无力。治宜滋阴润肺，补益脾肺。予《医门法律》清燥救肺汤加减。寒燥肺痿型症状为频频咳吐涎沫不止，咽燥而渴，泛泛欲吐，短气不舒，舌苔白，脉多虚数细软。治宜益气温阳，振奋中气。予甘草干姜汤加味。寒湿致痿型表现多为咳不著，即咳亦不爽利，咳则吐涎沫，量多而清稀，多浊唾，头眩短气，畏寒神疲，饮食减少，小便数或遗尿，舌质淡，舌苔白腻或滑，脉多虚数。治宜辛甘化阳，温复肺气。予《金匮要略》甘草干姜汤加味。因“反复咳嗽，咳白沫痰3年，加重伴气短1周”之主诉入住我院呼吸科。3年来患者经常咳嗽，咳吐白色泡沫样痰液，活动后稍感气短，曾在外院作肺部CT检查，发现“双肺纹理明显增粗紊乱，下叶及胸膜下呈网格状改变”。临床诊断为特发性肺间质纤维化。1周前不慎受凉，咳嗽咳白沫痰增加，气短加重，住院作血气分析提示PaO2 49mmHg，1型呼吸衰竭。予以氧疗及其他基础治疗后，效果不佳，而请曾师会诊。刻症：气促难续，稍动则喘，咳痰白黏量多，咽喉不利，腹坠乏力，纳差，舌质淡暗苔白腻，脉濡数。曾师认为，肺痿喘脱，目前气短症状突出，当按气沮候加以辨治，证属肺脾气竭，痰热壅肺。治宜益肺补脾，清热化痰。方选张锡纯大气下陷汤合黛蛤散加减：生黄芪30g，知母12g，山茱萸15g，太子参15g，桔梗10g，升麻6g，桑白皮15g，青黛10g，瓜蒌15g，海浮石15g（先煎），生甘草5g。每日1剂，水煎分2次服用。4d后患者气短减轻，但仍咳白色黏痰，曾师认为病已转成咳吐浊唾涎沫候为主，虚热致痿是关键之证，遂用生脉散合黛蛤散加减组方。治疗1周后咳痰、气短明显好转，血氧分压恢复正常而出院。之后患者在曾师专家门诊服用生脉散或清燥救肺汤合黛蛤散加减组方之煎剂治疗，70d后复查肺部CT，双肺底网格状阴影已消失，仅见双肺纹理稍粗。病已痊愈。
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