刘志明“胃痛宜和”思想探微

发布时间：2024-02-25　　浏览次数：69 次　　 　　来源：《中国中医药网》　　

•刘志明将“和”贯穿于胃痛审证辨治的全过程。他指出，胃痛有急有慢，急性胃痛有寒有热，热痛当清，寒痛当温，宜用“阳病治阴”“阴病治阳”的和法。慢性胃痛，多属虚实相兼，寒热错杂，宜用寒热并用的和法。

•刘志明遣方用药，如调兵遣将，知人善用，用药之偏性而不放纵，始终注重平衡，始终以“和”安胃。

•刘志明强调，治疗胃脘痛，总的思想是护胃阴，保胃阳，使阴阳得和，通降复常，通则不痛。

国医大师刘志明系中国中医科学院广安门医院主任医师，擅长治疗内科疾病，以及热病、肿瘤等疑难病症，形成独特的学术思想。早在上世纪七八十年代刘志明就有专篇论述“胃痛宜和”观（见于1988年中医古籍出版社“当代名医临证精华”《胃脘痛专辑》），并以大量临床病案说明“和”在胃痛治疗中可起到显著疗效。

胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主症。中医自古即有胃痛的研究。如《素问·六元正纪大论》“木郁之发……民病胃脘当心而痛”，《灵枢·邪气脏腑病形》“胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛”。《伤寒论》也专门论述了“心下痞按之濡”“心下痞按之痛”等胃痛的临床表现。

中医认为，胃为五脏六腑之大源，主受纳腐熟水谷。胃痛的发生多因寒邪客胃，饮食伤胃，肝气犯胃，脾胃虚弱所致。如《素问·举痛论》“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”；《医学正传·胃脘痛》“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣饮热酒煎煿，复餐寒凉生冷，朝伤暮损日积月深……故胃脘疼痛”；《沈氏尊生书·胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”；《证治汇补·心痛选方》“服寒药过多，致脾胃虚弱，胃脘作痛”。分别讲述了寒邪阻滞胃脘、饮食损伤胃气、肝气郁结犯胃、脾胃虚弱均可引起胃脘疼痛。

胃痛的主要特征是上腹胃脘部近心窝处疼痛反复发作，痛时可以牵连胁背，并可能兼见胸脘痞闷，恶心呕吐，纳差，嘈杂，嗳气，吐酸，或呕吐清水痰涎，大便或溏稀或干结，甚至呕血便血等。

中医对于胃痛的辨证施治原则是分清寒热虚实，寒者温之，热者清之，食滞消之，气郁疏之，脾虚补之，津伤润之。正如《素问·气交变大论》曰“夫五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之，此生长化成收藏之理，气之常也”。治疗胃脘痛正是这种调节平衡的过程。

审证辨治在于和

刘志明指出，胃痛有急有慢，急性胃痛有寒有热……热痛当清，如大黄黄连泻心汤；寒痛当温，如理中汤、附子粳米汤。至于目前临床常见慢性胃痛，则多属虚实相兼，寒热错杂，宜用和法，仲景半夏泻心汤甚为合拍。一面以甘温益胃气，一面以苦辛通降胃腑。通补兼施相互为用，胃气流通而疼痛自止。

《黄帝内经》中医理论的核心在于“和”。《素问·至真要大论》说：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《素问·生气通天论》云：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳，定其血气，各守其乡。”审察阴阳的目的在于调节平衡，达到和谐。在这个思想指导下，刘志明认为，胃痛必须根据其发病的缓急、表现的寒热来分清阴阳，根据病证的阴阳来确立治法。

刘志明将“和”贯穿于胃痛审证辨治的全过程。如寒热错杂证使用半夏泻心汤是寒热并用的和法；寒痛当温用理中汤、热痛当清用大黄黄连泻心汤是“阳病治阴”“阴病治阳”的和法。

异病同治在于和

对于现代医学的胃溃疡和萎缩性胃炎，刘志明认为，西医病名虽异，中医辨证却同，可以“异病同治”。他特别强调“萎缩性胃炎，常是胃阳不振……若再加清凉阴柔滋润，则已惫之阳何以能堪，岂不更伤！故不宜纯用养阴之法治之”。

胃溃疡是消化性溃疡的一种，指发生在胃角、胃窦、贲门和裂孔疝等部位的溃疡，其主要临床表现是上腹部疼痛。其疼痛多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。萎缩性胃炎又称慢性萎缩性胃炎，以胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，或消瘦、贫血等，无特异性。

刘志明认为，胃溃疡和萎缩性胃炎二者均属于中医胃脘痛范畴，其病因病机均离不开寒邪阻滞、饮食不节、肝气犯胃、脾胃虚弱，辨证要点均为分清寒热虚实。因此中医辨证完全可以遵循异病同治的原则而不必按西医诊断病名分列施治。胃溃疡可以是久病导致胃黏膜损伤，也可以是急性状况如饮酒过量、食物刺激、外邪侵袭导致急性胃黏膜损害，从中医分析胃溃疡既有虚证又有实证，既有新病又有久病。而萎缩性胃炎则多为胃病日久失治或误治，导致胃黏膜持续受损，胃酸分泌异常，导致各种组织异常增生或肠化，从中医角度上萎缩性胃炎必为久病正虚，故刘志明指出“胃阳不振”，不可一味清凉滋润，要考虑健运脾气振奋阳气，达到脾胃的阴阳和调。

遣方用药在于和

关于选方用药，刘志明尤为细腻：“有些医家治胃痛习用木香之类，但香燥之药易伤胃阴，胃汁耗尽病必难愈。若果属寒邪，陈皮、砂仁、厚朴可用，亦应少量暂用。一般寒热错杂者，慎用为好，以免劫液伤阴。”

木香味辛苦，性温。作用行气止痛，温中和胃，主治中寒气滞，胸腹胀痛，呕吐，泄泻，下痢里急后重，寒疝等症。《日华子本草》：“治心腹一切气，止泻，霍乱，痢疾，安胎，健脾消食。疗羸劣，膀胱冷痛，呕逆反胃。”《得配本草》：“脏腑燥热，胃气虚弱，阴虚及气脱者禁用。”可见木香味辛能散，性温易燥，虽为行气良药，但于顾护胃阴无济于事。

陈皮味辛，性温，具有理气健脾、燥湿化痰的功效。但久用则辛散苦燥，温能助热，容易耗气伤津。如《本草经疏》：“中气虚、气不归元者，忌与耗气药同用；胃虚有火呕吐，不宜与温热香燥药同用；阴虚咳嗽生痰，不宜与半夏、南星等同用。”

砂仁味辛性温，归脾胃肾经，具有化湿行气、温脾止泻、安胎的功效。《开宝本草》载其“治虚劳冷泻，宿食不消，赤白泄痢，腹中虚痛，下气”。但其辛香温燥，不宜久服多服。

厚朴味苦辛，性温，具有行气燥湿、降逆平喘、下气除满的功效，可除胃肠湿滞，理胃肠气滞。但苦降下气，辛温燥烈，故易耗气伤津，不宜多服久服。

脾喜燥恶湿，胃喜润恶燥。治疗胃痛，既要保持脾土之温燥，又要兼顾胃津之凉润。刘志明常用藿香行气化湿，醒脾健运。《本草正义》云藿香“善理中州湿浊痰涎，为醒脾快胃，振动消阳妙品”。《药品化义》认为藿香“其气芳香，善行胃气，以此调中……且香能和合五脏……有醒脾开胃之功”。

徐大椿在《用药如用兵》中说“以草木之偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方以制之，而后无丧身殒命之忧……”。刘志明遣方用药，如调兵遣将，知人善用，用药之偏性而不放纵，始终注重平衡，始终以“和”安胃。

寒热兼治在于和

刘志明指出，寒热错杂证之胃痛常使用黄连、吴茱萸、白芍三者，能清能降，能散能养，肝胃同治，体用并调，对于肝热阴亏，胃热气逆者用之最宜。黄连是半夏泻心汤中不可或缺的治热主药，其苦寒清热又有燥湿作用，苦寒之性易伤脾阳，燥湿之性又耗胃津，故以吴茱萸散寒助阳反佐黄连之苦寒，同时吴茱萸较其他温药更有降逆止呕、散寒止泻的作用，于胃病犹宜；以白芍之柔润养阴制黄连之燥湿，以其酸收制吴茱萸之辛散。正如《医学启源·卷下》称白芍其用有六：“安脾经，一也；治腹痛，二也；收胃气，三也；止泻利，四也；和血脉，五也；固腠理，六也。”黄连、吴茱萸、白芍组合其实就是《太平惠民和剂局方》的戊己丸，戊为胃土，己为脾土，多用于肝火犯胃、肝胃不和所致的胃脘灼热疼痛、口苦嘈杂、呕吐吞酸、腹痛泄泻诸症，刘志明善用此方清泻肝火、调和脾胃，以达寒热并济、阴阳并调之功效，可见其临证时的运筹帷幄、圆机活法。

因此，刘志明强调，治疗胃脘痛，总的思想是护胃阴，保胃阳，使阴阳得和，通降复常，通则不痛。