姜建国教授|我读《伤寒论》舍性取用：发散思维与创新思维

发布时间：2024-07-21　　浏览次数：97 次　　 　　来源： 中医尤显列医话 　　

黄芩人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、柴胡桂枝干姜汤等等，其中治疗中焦脾胃病的就有半夏泻心汤、黄连汤和干姜黄连黄芩人参汤三方。

按照一般辨证组方思维，寒热并用之方，必治寒热错杂之病。中焦的寒热错杂之病，一般是胃热脾寒，所以以上三方中，干姜温脾寒，芩连清胃热，这样理解自然顺理成章，不会存在任何争议。可问题是，理解胃热脾寒，体会寒热并用，这三个方证非要如此的一致吗？适当"发散"一下、"另类"一下，从中体会的东西不是更多吗？所以我主张半夏泻心汤方证完全不必从寒热错杂和寒热并用的角度去分析理解，尽管传统观点和全国教材均是如此。

其实，与黄连汤的"胸中有热，胃中有邪气"及干姜黄连黄芩人参汤的"寒格"不同，半夏泻心汤主治"心下痞硬"。方名"泻心",显然就是泻的"心下痞硬"，所以关于半夏泻心汤方证的分析，应当紧紧围绕"痞"与"泻心"展开。这样一来，对于方中的芩连与干姜的组方配伍意义就会有一个全新的认识。

由于仲师述证简略，因此以方测证是学习《伤寒论》的重要方法：由于半夏泻心汤中配伍芩连与干姜，因此以方测证就得出半夏泻心汤证的病机是寒热互结，半夏泻心汤属于寒热并用的结论。

问题在于：其一，从逻辑思维讲，寒与热形同水火，是不能互结的。可能是因为这个缘故，后来的教材就不讲寒热互结而改成寒热错杂，可是寒热错杂仍然未脱离干姜祛寒、芩连清热的传统认识。

其二，从临床角度讲，半夏泻心汤证热者居多，寒者居少，还有不寒不热者。试问：如果是前者，干姜或芩连是减去还是不减呢？如果是后者，干姜与芩连又做何用呢？

其三，从仲师的本意讲，方名之所以称"泻心"，必有深意，一切注释均应围绕"泻心"这个主题。也就是说，病证﹣-"心下痞硬"、治法﹣-"泻心"、药物一﹣"干姜、芩连"，三者是一线相贯的。

其四，从分析思维讲，最为关键的是，必须打破寒以清热、热以祛寒，这种固有的、惯性的概念，即用寒性药只能是清热，用热性药只能是祛寒，虽然属于方药治法之常，但具有僵化的味道。对于半夏泻心汤，突破干姜祛寒、芩连清热这种传统的、僵化的组

按《本经》(《神农本草经》)的气味理论，每味药物既有气又有味。大多时候是气味并用，有时却只取其气或其味。如麻杏甘石汤之石膏，既用其气之寒以清热，又用其味之辛以透发，属于气味并用；而方中之麻黄则不然，因为此方主治肺热，只用其辛味以宣肺止咳，非但不用其气之温，还需石膏之寒平抑其温性。这种组方用药配伍，称之为舍气取味或舍气取用，半夏泻心汤寒热药物的配伍就是如此。半夏泻心汤的主旨就是泻心消痞，方中除了君药半夏辛开散结外，关键是干姜与芩连的对药配伍，即用干姜之辛以开之，芩连之苦以降之，辛开苦降以泻心消痞。换言之，半夏泻心汤中干姜与芩连，既不祛寒，亦非清热，属于舍气取用配伍法。

其实，舍气取用法，非仅半夏泻心汤，仲师的诸多方剂均体现了此种配伍特色。如《金匮要略》之大黄附子汤，原文云："胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，当以温药下之，大黄附子汤主之。"本证属于寒结，故云"当以温药下之"。方中附子、细辛，取其气之温以祛寒。而大黄则显然属于舍气取用，即用其味苦以"下之"。因为若按"此寒也"之病而言，是断然不能应用大黄的。关于舍气取用法，先哲早有论述。丹波元坚就指出方药有"性"与"用"之别，并解释大黄附子汤云："大黄得附子、细辛，有荡涤之用，借以逐寒实，是以附子、细辛取性，而大黄取用之意。"

或曰：如此打破传统、别出心裁的解释半夏泻心汤究竟有何意义？

其意义主要有三：一是有利于在药用理论和治法理论方面突破寒以治热、热以治寒的常规常法。明晓中医还有寒（药）不一定治热、热（药）不一定治寒的特殊情况，亦即变法药用思维和治法理论。

二是明晓中医在方剂配伍中，尚有气味分用法，即舍性取用之变法。有"变"，才能够在辨证论治中知常达变；有"变"，才能够使我们的辩证思维复杂起来。而只有辩证思维复杂，做到知常达变，才能够提升临床辨证论治能力，应对复杂性和疑难性疾病。

三是有利于开拓脾胃病，尤其是胃脘痞满性病证的辨证论治思路。关于痞证，湿浊中阻是其主要病机。根据我的临床经验，主要见于四种情况：①偏热。主要是湿热郁结，兼见苔黄、口苦、泛酸，因于湿遏阳气、易于化热的缘故，此种情况多见，处以原方原量即可。②偏寒。主要是寒湿郁结，兼见舌淡苔白、不敢纳凉、便溏，此种情况少见，只用一味黄芩或黄连，并减少其用量。须知即使寒湿为病，亦不可去掉芩连，否则就失去辛开苦降、泻心消痞的配伍意义。③非寒非热。属于较为单纯的痞证，可兼见纳呆、便溏、肠鸣、嗳气、恶心等胃肠功能失调的情况。处以原方，可以酌减芩连用量。④寒热错杂。确实有一种属于寒热错杂的情况，尽管并不多见。主要是胃热脾寒，既可兼见苔黄、泛酸等胃热症，又可兼见不敢纳凉、便溏等脾寒症。只有此时，芩连和干姜在辛开苦降、泻心消痞的基础上，又兼有寒以清热、热以祛寒的功用。可知，从临床的角度讲，用寒热互结或寒热错杂解释痞证的病机是极其片面的。

对干姜与芩连的分析思路一旦打破传统，就会发现关于痞证所谓寒热互结的病机概念是不妥当的。痞证为下后所致，下药伤脾，脾运化失职，应是基本成因；而脾胃呆滞，痰湿中阻，升降失常，应是基本病机，与寒热基本无关。至于半夏泻心汤的组方配伍，亦会有全新的解释：半夏一药三功，燥湿祛痰，散结消痞，降逆止呕，故以之命名；干姜与芩连，属于对药配伍，辛开苦降，泻心消痞，兼以燥湿祛痰；人参、大枣、甘草，补益脾胃，加强运化，以复升降。换言之，半夏泻心汤的芩连与干姜，其用意根本不在寒热之性，而是舍性取用，意在辛开苦降，主旨泻心消痞。、

其重要的意义还在于：气滞则痞满，所以临床见到痞满证，理气行气、消痞除满是为治法之常，但须知还有辛开苦降、消痞除满治法之变。令人遗憾的是，由于半夏泻心汤的传统注解，没有将干姜与芩连这种十分特殊、又极具意义的配伍方法阐发出来，以致临床对于痞满证的辨证论治缺少了"达变"思维。例如：王姓患者，久患慢性胃炎，胃脘痞满胀痛，历经数医均施以理气消痞或疏肝消胀之法，陈皮、木香、枳实、厚朴诸药均已用尽，但疗效不显，痞满渐渐波及中腹。根据舌苔薄腻，辨其属于脾胃呆滞、湿浊中阻，应该从痞论治，改用辛开苦降法，仅于前方中加用干姜与黄连，3剂痞满大减，后以丸药善后。

总之，经典医著不可束之高阁，更不能只用于顶礼膜拜。《伤寒论》终究历史悠久，要不断读出新意，做到古为今用，就必须善于运用发散性分析思维。