理｜姚梅龄：脉沉也有表证，很多医生认识不清，治疗“失表”，是丢掉急性病阵地的重要原因

发布时间：2025-01-06　　浏览次数：707 次　　 　　来源：诸参辛芍叛藜卢　　

邪气（主要指寒、湿、饮、痰、瘀）闭阻厥阴、少阴之表，甚至部分阳明、少阳、太阴之表被邪所闭，亦可现沉脉

这第三点是我的家学与自己多年的临床经验所得，可能会有不少人会对这一点心存疑惑。主要原因是，现阶段对于“表证”症状的认识总不出《伤寒论》中所记载的太阳伤寒证、中风证的临床表现与温病卫分证的临床表现，从而将“表证”的概念与临床意义狭小化，这也是我们中医之所以丢掉了急性病的阵地最重要的原因，也就是在诊治很多疾病时“失表”，不识表证，也不知表证可以脉沉。所谓“失表”即漏过了疾病“表解”的机会。

比如前面论述脉结代时，我们举的那个有关病毒性心肌炎的例子，治疗时，哪怕用桑菊饮加藿香、郁金，或石菖蒲，或加点远志，都比炙甘草汤效果好，也比西医直接治疗“里”好得多。临床上之所以很多心肌病会迁延十几年，甚者数十年，关键就在于大多数中西医均失了“表”。因为该病是由表犯肺，由肺陷三焦，由三焦陷于心包，而且它的表寒未罢，表邪未尽，尚有咳嗽、喉咙痒，其源头在于表风，如果不用桑菊饮之类的方剂解表，就是主要治疗方法选择上的错误。

中医治病的第一原则是因势利导，首先，病毒性心肌炎是由表而来；其次，表寒等表邪成为该病的源头。从西医的角度看，柯萨奇病毒还在呼吸道繁殖，源源不断地伤害着心肌，所以，首要清理呼吸道，要让呼吸道的病毒不能生存，心肌才可能安宁。

该病的病势是由表陷里，因此我们的治疗要“见病之源”，从内到外地透发邪气，这个势头千万不能搞错。患者之所以一直顽强地表达着咳嗽、喷嚏、流鼻涕、发热等症状，身体非特异性免疫力会表达如此充分，就说明身体不甘休于体表的这些邪气，因此必须把这些邪气清除干净。

虽然当前的疾病已经变化为病毒性心肌炎，身体依然以咳嗽、喷嚏、流鼻涕的形式提示医生，主战场还在表，正气还在顽强地搏争；以期驱邪外出；身体还在发烧，体内的正气都在体表，营卫都在体表那里与病邪作斗争，因此，治疗时必须顺身体之势用药，因势利导，才可能四两拨千斤。

另外，了解疾病发展的势头，我们还须了解疾病的来龙去脉，该病由上感起，经过一两天后，才出现咳嗽，再过几天才出现胸闷，脉结代，虽然也有病变发展迅速者，两三天之内就出现脉结代，但该病初起就是表证，由上呼吸道感染，或快或慢地发展而来。所以，重新审视表证的证候分类是临床实际的需要。

再例如，现在杂志上连篇累牍报道，应用龙胆泻肝汤治疗带状疱疹，其治疗效果诚然不错，但治疗时间长，又难以断根，关键也在于“失表”。应用龙胆泻肝汤治疗带状疱疹其着眼点在于龙胆泻肝汤可以清泄肝胆之湿热，但忽略了两个重要问题，一是该病初起基本上90％属于表证，二是除了四肢百骸、体表组织的器官属表以外，经脉相对脏腑来讲也属表。肝经病变并不完全属于肝脏里证，邪在经脉尚未深入到肝脏，所以使用龙胆泻肝汤治疗体表的带状疱疹很难说不是误治，属于“失表”。我应用金银花、苦丁茶、青蒿等走表之药治疗带状疱疹收效快，易断根。

临床上的表证多，“失表”的病也多，诸如白血病、系统性红斑狼疮、癌肿、脑瘫、截瘫等疾患的治疗都经常存在这个问题，不胜枚举。到我那里看发烧的病人，其中90％以上抓他去打针他都不敢打，因为病人尝惯了中药的甜头，平均一天半退烧嘛。其关键在于我能审出表证，还能解决表证。因此，表证是一个大问题，“失表”是个大问题！

而“失表”产生的原因又是什么？直接原因是现在的教材，连“六经皆有表证”都没说，从而把麻黄附子细辛汤搞成了一个太少两感，实际上，那是少阴表证，否则能用麻黄细辛发表吗？其次，失表的问题还有临床上的问题，因为临床上很多表证脉沉。

例如，张仲景《伤寒论》300条写得很清楚：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。本来发热是显于体表之症状，而且少阴病是“始得之”，可能是二三日，脉应该浮，而且是外感寒邪。但怎么太阳表这层的营卫一点抵抗力都没有呢？这就是反常现象，张仲景在这里用了个“反”字，所以写了个“脉反沉”，麻黄附子细辛汤主之，这是不正常的现象。

张仲景在这里等于讲，大部人正气还不至于连感冒都挡不住，连鼻塞都没有，鼻涕流都流不出来，打个喷嚏都打不出来，头痛身上痛都痛不起来，就一竿子插到里面，越过了阳经，插到了阴经，立刻表现为脉沉，这是反常的现象，“脉反沉”。这就是我们的祖师爷，任何对科学家的赞美之词堆到张仲景头上都不为过，他是我们中华民族的骄傲。

为了临床的实际需要，自己想来想去没有办法，有关于这个沉脉产生的机理，必须加进第三条去。什么意思呢？就是说“脉沉主里”在一定程度上误导了大家。从多数来讲脉沉是反映里证，这是没错。但是我们天天可以碰到脉沉的表证。只要我们的病人数达到一定量，只要人家相信我们，找我们看时令病、急性病，天天都可以碰到脉沉的表证，因此我将表证可见沉脉加入沉脉的形成机理之中，还不要说经典上早已有之呢。

我曾经在广东省中医院做过关于“太阴风湿表证”的讲座，其中的一个典型临床病例就是一个脑瘫患儿，该患儿眼睛不会睁，喉咙不会吞，手脚不会动，不会翻身，而我却采用了解表的方法，当时基本上所有的人对此都大惑不解。我辨证的依据来源于《伤寒论》278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴”。在我治疗之前的事实证明，绝大多数医生在该病的诊治过程中都失了“表”，没有从感冒开始治，由于误治，该患儿在治疗过程中心跳呼吸都停止了三次。究其原因最大的可能就是“沉脉主里”误导了大家。

如果是少阴之表证、厥阴之表证，常例是脉沉，几乎脉必沉。但由于太阴经系于肺，肺主皮毛，足太阴经系于脾，脾主肌肉，所以脉既可以浮，也可以沉。只要肺气还有一点残存，脾气还有一点残存，就像上述脑瘫患儿，只要呼吸心跳一恢复，正气就会与邪搏斗于皮肤肌肉，就出现手足自温。虽然肺气脾气大虚，甚至大肉脱尽，但呼吸心跳一恢复，正气就与湿邪搏斗于四肢之末，出现手足温温发热。这等于大自然在告诉我们，病人在告诉我们：你们要给我解表啊，你们看我正气都在机体的表层跟病邪作斗争呢。

可千万别像某些人一样冒充“上帝”，人工周期来了，人工关节来了，猪的心脏换人的心脏来了，医学的主要方向不在这里，这只是迫不得已的办法。医学归根结底还是在于观察，要细致观察身体的反应，有正邪相争于表之象，就得解表！

太阴风湿表证的脉为什么浮呢？肺主皮毛在上，脾主肌肉，所以伤寒论的注家把太阴叫做“开”。在理论上，阳经中，太阳为“开”，为“六经之藩篱”；阳明为“阖”，主要主三阳之里；少阳主半表半里的枢纽之经，所以叫“枢”。三阴中，太阴为“开”，少阴主里为“阖”，厥阴就主“枢”。在临床实践上，这个“开”跟脏腑的生理病理分不开，因为肺在上主上、主皮毛，因为脾主肌肉，所以体表组织跟它们关系比较大，所以邪中太阴可以脉浮，也有脉沉的；而阳明主“阖”，主里，所以阳明表证也可以沉，但脉浮的多一点，脉沉的也不少。

临床上，除却太阳表证、手太阴肺风温证以外，其他表证均可脉沉，也就是说太阳表证和手太阴肺的风温证，一般见浮脉，沉脉非常罕见；足太阴表证可以见到脉浮，也可以见到脉沉；阳明表证其脉可以沉，但脉浮者亦不少见；其他经的表证，尤其是少阴、厥阴表证，几乎脉必沉，至少其脉不浮。

三阴经从属于五脏，正气不虚，邪气很难越过阳经直中三阴。倘若邪气能够直中三阴，病人往往素体有正气的不足。前述太阴表证的发病多见于脾肺之气不足之体。脏腑主藏，藏精而不泄，脏腑的虚损，即使是三阴表证，由于脏气不足，不足以跟邪气相争于体表，或邪正交争不剧，所以难见脉浮。太阴主“开”，太阴的风湿表证当然可以脉浮，而太阴伤寒表证同样可以脉沉。

再例如阳气虚的哮喘病人，一感冒，喷嚏还没有打两个，咳嗽都还来不及咳，就喘起来了，根本不会发烧。现代的医学家聪明，但聪明有限，聪明的地方在于科学家很客观，可以如实地描述疾病的临床表现：哮喘病发作时，不会发烧，一受了寒，一吹了空调病人就喘起来了，但为什么不发烧呢？为什么不像肺炎喘嗽一样发烧呢？西医书籍上不讲，甚至连中医书上也很少涉及，这就很不正常了。

素体正气不足的哮喘病人哮喘发作时不发烧的原因，就在于邪气直中三阴，倘若主表的肺之正气不虚，邪气都难以直中三阴。上述哮喘发作的机理关键是卫阳不足，肺气不足，阳气不足以与寒邪争，不足以在体表与寒邪争，所以才不会发烧，也不会像多数麻黄汤证的病人一样，发热恶寒，头痛身痛骨节痛。“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”（《伤寒论》7条）。

所以，这类病人是无热而怕冷，尤其是小儿患者，自身阳不足特别明显，所以我们一定要培育他们的阳。也就是说邪气如能直接停留在三阴，往往有正气不足的素体存在，所以疾病随着体质走，到目前西医还很少懂这一点，但我们中医懂，这正是中医的优势。

如果哮喘的病人，吃了药后，把压抑阳气的因素慢慢消除了，再适当补点阳气，病人的身体会自己恢复起来，哮喘也不再发作了。这一点在小儿患者身上表现得尤为明显，我们透掉了饮、寒、湿等压抑小儿阳气的因素，阳气自己就逐渐会生发起来。到后来哮喘发作前，一感冒，病人也能发起烧来了，我们赶快“恭喜，恭喜”，倘若烧到40度，便是大喜特大喜了。发烧正是人们抵抗力的重要机制，也是重要表现，见烧退烧，哮喘就是这样来的。

本来是感冒之类的轻浅疾病，在大量使用抗生素、激素以及清热解毒中药的情况下，压抑人体阳气，后面变成了气管炎，再压抑阳气，不得了了，湿气更重，寒气更重，甚至变成了饮邪，哮喘就来了。现在的哮喘，恐怕很多都是如此造成的医源性疾病，医院越办越多，病人只可能会越来越多。中医的根基在于临床疗效，如果我们能不“失表”，努力提高我们的临床水平，我们是可以抢回大量急性病时病的病人，甚至可以抢到危重症病号。

现在，我们必须要为后抗生素时代做准备了，抗生素是必然要失效的，到那个时候，急性病必定要流到我们中医一部分，将来大部分时病的病人必须由中医来治，这个机会是为有准备的人而设的。如果这个医生有本事，便会有源源不断的病人，但前提是要懂得表证，懂得表证可以脉沉，这样就会挖掉很多慢性病，顽固性的疾病的源头，世上的人会少生很多病。

临床上，如何判断表证呢？其诊断依据的重点在三个方面：

首先，患者的症状、临床表现是否侧重于体表的组织、器官、经脉；

其次，患者是否有感受外邪的病史，主要包括风寒暑湿燥火六淫与疫疠之气等；

第三，患者的临床表现无明显的里证，所谓里证即《伤寒论》第252条所讲的里证：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。”是疾病入脏腑、气血、骨髓所表现的症候，一般以各种脏腑症状为主。

表证多数在初起，亦有迁延二三十年者，其临床表现以营卫的症状为主，卫分的症状主要有恶寒、鼻塞、流涕等；营分的症状主要是体表出现斑疹、麻木感、瘙痒、疼痛以及肌表的红肿等。除却太阳表证、手太阴的风温证以外，其他表证大都可脉沉。

实际上，麻黄附子细辛汤是针对少阴表证解表的，单凭一个脉沉就判断为太少两感是不足取的，必须结合有无里证进行诊断。倘若无少阴里证的表现，太少两感的诊断就无依据，如果错辨错治，可能会导致病人的死亡。

真正的伤寒太少两感出现在《伤寒论》92条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。

注意啊，这才是真正的太少两感！张仲景把它的特征描述出来了，而且张仲景在这里写得十分客观，他说这个病人“下利清谷”，所谓“下利清谷”，一是，完谷不化，泻下不消化的食物；二是，粪的颜色很淡，粪中有水，水都是透明的，病机十九条里面不是讲过“澄澈清泠，皆属于寒”吗？张仲景认为这里有少阴的虚寒证。

除了有少阴的虚寒证，病人还有症状，还有什么？“身疼痛”。“身疼痛”是一个表证的临床表现，的确张仲景也确定它是表证的临床表现，而且是太阳表证，跟麻黄汤里面的腰疼身痛、骨节疼痛一样，只是程度没有那么重，痛得没那么厉害。因此，张仲景认为出现上述的症状就是太阳少阴同时病。两感来自于后世医家引内经的内容，说这是太阳少阴同时发病，两经同时感受寒邪，这就叫太少两感。

两感的基本特点之一是“不得尽期而死矣”，不会传六天死，不会循环一遍，经尽而死，可能病人两三天就死了。太少两感是一种急性危重证，否则张仲景不会用“急当救里”这样的措词，“急当救里”首要以四逆汤抢救患者的生命，否则会死人；其次，便是强调此时不可解表。只有“后身疼痛，清便自调者”，再拟桂枝汤。

张仲景在此处制订了严格的治疗顺序，可这个时候不要傻到了头，为什么呀？太阳之里就是少阴，患者已经阳气大亏，已经虚寒到了下利清谷，一发太阳之表，汗出便可以亡阳！临床上我们得到的此类教训已经不少了。

例如，我治过的71岁田姓糖尿病老人，因为长期使用格列齐特、拜糖平，用得阴精耗竭，尺脉弦细又硬，阴枯趋势，而且气大亏。有一次得了风热感冒，咳嗽，于是千叮万嘱不要随意解表，因为他已经快要死了嘛。我们前面讲“失表”是杀人，但是这个时候解表同样也是杀人。

这样例子多得很，而且教训深重，包括我的母亲也就是这样故去的。她老人家是肺气肿，几年内发作六次，还有五次急性心源性脑缺血，也就是阿-斯氏综合征，心衰缺氧缺血，所以昏迷抽筋发了五次。于是，每次老人家感冒，我就叮嘱亲属（我亲属中有几位是学验双丰的中医）不要轻易用桑菊饮，只要吃两包桑菊饮，必陷入昏迷，因为我母亲的病就是太少两感。

本来阳气大虚，治得好不容易好点了，但因为保姆流感传染，没有半天，她老人家突然打了两个喷嚏，流点鼻涕，住院部医生使用了麻黄附子细辛汤，第二天就老人家就故去了。这时候能发表吗？太少两感能用麻黄细辛吗？那必定出人命。正确的治法是先拟四逆汤，下利清谷完全止住，脉象没有了沉微之象，脉象起来了，有点儿跳动的力度了，而且还想吃点东西了，再以桂枝汤小和之，即使有身疼痛也不能用麻黄。

在此尚需强调一点，桂枝汤可不是发汗剂，虽然桂枝汤可以治疗太阳中风汗出，但其主要的作用是调和营卫，其实桂枝汤还有点儿收汗作用。这时连桂枝汤都不可以用，就更别说用麻黄、细辛了。

那些讲麻黄附子细辛汤是治疗太少两感，而且还把这些内容写进教材的人，害人不浅。麻黄附子细辛汤主要治疗寒邪直中少阴之表，证见发热，轻度恶寒，无汗，脉沉，或兼有弱，或兼有细，无头痛，无项强，无体痛，在杂病里可以出现腰痛，得之二三日。这是由于少阴阳气不足，轻度的虚，所以寒邪直中少阴，但不是阳气大虚，寒邪压抑于里，所以见到脉沉，而不是脉微。更不会出现下利清谷、但欲寐、肢厥，“以其无里证”故也，加之阳气也没有虚到如此地步；但正气与寒邪相争于里，则“反发热”。所以以附子驱寒助阳，麻黄“发其阳”，发散少阴表寒，细辛亦发少阴，并能通彻表里。