经方用法浅谈

发布时间：2025-03-31　　浏览次数：41 次　　 　　来源：中医散墨　　

经方因配伍精当，疗效卓著，被历代医家推崇。对经方的解读与运用，大约有两大阵营：一派自金代成无己以《内经》学说解释《伤寒论》以后，后世医家多从之，当代以刘渡舟先生为代表，此可称为医经经方派，其用经方多用方机分析法。另一派为方证经方派，源头可追溯至孙思邈，他在《千金翼方》中说：今以方证同条，比类相附，需要检讨，仓促易知。后世柯韵伯、徐灵胎等也采用方证归类的方法，但并未反对以经（内经）解经（伤寒）的做法。至于他们临床是用那种方法运用经方，我们没见太多医案著述，已不可知。从现存徐灵胎《洄溪医案》看徐氏临床所用经方并不很多，方证对应不明确。近代自胡希恕先生提出《内经》与《伤寒论》体系不同，临床用经方，旗帜鲜明的倡导方证对应法，可谓方证经方派之大成者。

我两种方法都在应用，然都不很成熟，这里讲一讲临床浅见。

一、    方证对应法

概述：患者表现证候较为典型，与仲景论述之主要症状高度契合，可采用方证对应法。以发热为例，患者：

（1）如伴见恶寒、身痛、无汗，口渴不明显者，口不黏腻，食欲正常，即为麻黄汤证；

如在上述表现基础上伴见项背不适，则为葛根汤证；

（2）如见寒热往来，口苦咽干，食欲不振，甚或恶心呕吐，则为小柴胡汤证；

（3）如见但热不寒，口渴喜饮，舌红脉滑数，则为白虎汤证。

（4）如见神疲欲寐，低热不退，腹泻不止，则为四逆汤证。

举例：（1）大学同窗好友，国庆回家，发热2天，体温不超38.0度，伴见恶寒身痛，头痛明显，鼻塞，轻微咳嗽，汗出不明显，口不渴，电话找我探讨。我谓属麻黄汤证，何不亲身试药。遂处：生麻黄30g，桂枝20g，杏仁15g，炙甘草10g。1剂而解。

（2）本人求学时因面部痤疮此起彼伏，颇为苦恼，时有便秘，遂自处凉膈散，不料服后则小便点滴不出，口干渴难耐，饮水数杯也不减轻，遂自处五苓散加滑石：泽泻30g，猪苓15g，茯苓15g，生白术15g，桂枝10g，滑石30g。服1次小便顺畅，口渴即除。当时认为服凉膈散后不适纯属巧合，再服1次，又见小便不利，口渴难耐，又服五苓散加滑石方，仍效。

至今仍不解为何服用凉膈散后出现小便不利。

（3）实习护士，发热1天，伴见汗出头晕，口干苦，恶心，轻微咳嗽，无恶寒身痛。处小柴胡汤加芦根：柴胡18g，黄芩10g，清半夏12g，党参12g，芦根30g，生姜10g，大枣10g，甘草6g。1剂热退，余症均除。

此种方法：

1.医生对方证所主条文比较熟悉。

2.患者主症及兼症表现较为典型。此方法见症发药，不过多探究病机，我本人对外感病如发热、咳嗽等疾病见典型方证者，会原方或稍加减投之，方证对应，起效很快。

3.仲景对方证所主论述较为详细，如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、四逆汤、五苓散、栀子豉汤等。原文中记载简略的、误治后的一些疾病，不宜采用此法。如主身疼痛的桂枝新加汤，主腹胀满的厚朴生姜半夏甘草人参汤，以纯方证对应的方法，多数时候感觉无用武之地。

4.病情复杂，但主方证典型，也可采用。如素有失眠烦躁患者，可能方证属柴胡加龙骨牡蛎汤证，或是辨病机属心火炽盛者，此次因外感来诊，见发热恶寒身痛无汗之典型麻黄汤证，可先投麻黄汤解表。

5.病情复杂，同时出现典型的不同方证者，可合方或合法应用。如既见寒热往来，口苦咽干、胸胁苦满，纳差恶心等小柴胡汤证，又见恶风汗出，周身疼痛等桂枝汤证，则为柴胡桂枝汤证。如既见口苦纳差，恶心等小柴胡汤证，又见腹胀、便溏等茯苓饮或理中丸证，可以小柴胡汤加茯苓饮或理中丸或是柴胡桂枝干姜汤之类。如既见发热恶寒，身痛无汗等麻黄汤证，又心烦口干等内热证时，则可为大青龙汤证。如既见胸胁苦满，口苦咽干等小柴胡汤证，又有咳嗽，喉中水鸡声，痰白粘者属射干麻黄汤者，二者可合方。

6.加减不易过多，往往方证表现典型者，可径用原方。加减过多，反而会使方证方向性改变，疗效降低或无效。

二、方机分析法

概述：病人临床表现比较复杂，有时与仲景所描述大相径庭，看起来似乎毫无关联，但只要分析分析经方药物所主，辨别患者病机，仍用经方。此为医经经方派常用。以临床常用的半夏泻心汤为例：

1.原方证叙述简略，《伤寒论》109条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。《金匮要略呕吐哕下利病脉证治第十七》：呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。总结其所主症状：上见呕吐，中见痞满，下见肠鸣。

2.是否三症同时出现，就是半夏泻心汤证呢？不一定。如水饮内停之证，在上也可出现呕，水饮内走肠间，也可出现肠鸣腹泻，水饮停聚中焦，也会出现心下痞满。是不是没有以上三症，就不能用半夏泻心汤了呢？也不一定。如此，则大大限定了经方的应用范畴。

3.我个人对半夏泻心汤理解：半个理中丸加黄芩、黄连、半夏。理中丸可以温中是毫无疑义的，黄芩、黄连可以燥湿清热，半夏可以降逆止呕，燥湿化痰，散结消肿。对脾虚胃热，湿热结聚皆可应用。举例：

王某，女，因面部痤疮2年来诊，见面部痤疮，色暗红，有结节，双颊较多，口干饮水不多，大便粘滞，时有肠鸣，平素畏寒，月经易提前，纳可，夜寐可，小便可。舌暗，苔白腻，脉细。处方：清半夏18g，黄芩15g，黄连3g，干姜12g，党参12g，当归15g，赤小豆30g，茵陈20g，桂枝10g，赤芍10g，牡丹皮15g，炙甘草6g。6剂。复诊：面部痘疮明显变淡，未有新出，肠鸣消失，大便调。守方续服。

按语：如果按照方证对应，除见肠鸣外，基本没有半夏泻心汤证的表现，但用方机分析的方法，运用半夏泻心汤效果还是好的。大便粘滞，时有肠鸣，舌苔白腻，辨证为属湿郁化热。舌暗，痤疮暗红，结节，辨证属湿热瘀阻。湿热除外感外，内伤与脾胃关系最为密切。又有“湿热之治，在太阴阳明”“阳明主头面”等论述，选了半夏泻心汤+赤小豆当归散+桂枝茯苓丸。

4.除半夏泻心汤外，其他如小柴胡汤、乌梅丸、真武汤、麻黄升麻汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，也常用方机分析的方法。除与经方合方外，尚可与后世方合用，这就是刘渡舟先生所讲的“古今接轨论”。如：小柴胡汤+桑菊饮/升降散/九味羌活汤/三仁汤/苇茎汤等治疗发热、咳嗽等疾病；小柴胡汤+六君子汤/平胃散/温胆汤等治疗消化、失眠、眩晕等疾病；小柴胡汤+四物汤/逍遥散等治疗月经类疾病。

总结：

无规矩难成方圆，然规矩太死，又容易束缚手脚，陷入机械被动。方证对应派认为辨方证是最为客观准确的，是最规矩的，然而同一疾病，不同方证派的奉行者处方有时也大相径庭，疗效有时也差强人意。医经经方派认为方证对应是死搬硬套的，然很多时候，我们看到方证对应时，疗效是非凡的，方式也更为便捷。

方证对应，先定病证，再选方药。如咳嗽，可见小青龙汤证、半夏厚朴汤证、麻杏石甘汤证等。方机分析，对方剂理论上分析，然后对应适合的病机。前者一病见多个方证，后者一方可对多系统疾病的同一证，二者都是辨证的范畴。

所以不管是医经经方派还是方证经方派，都是认识经方的一种途径，都重在一个“辨”字上。传统医经经方派以脏腑经络、六经气化辨病机、析方药，当今胡老方证经方派用八纲而弃脏腑经络，但同时运用津液、阳气、气血等生理概念，也有痰饮、瘀血、寒湿、火热等病理概念，这本也是病机辨析的过程，方证背后隐藏的是病机，二者并不矛盾。方证典型者，快刀切豆腐，不需过多纠结于病机分析。方证不典型者，寻头解乱麻，重在辨病机关键，析经方所主而用。