国医大师熊继柏“病证结合”临证思路

“病证结合”有两种范式，一种是中西医结合“病证结合”，一种是中医“病证结合”。

中西医结合“病证结合”是现代中西医结合的思维模式之一，是将现代医学对疾病微观的认识与中医辨证论治相结合的临床诊疗思维方法。西医的“病”基于现代生物医学理论，以解剖学、生理学、病理学为基础，通过客观检测指标定义疾病，针对“病”的病理机制，采用靶向性治疗消除病因，其特点是标准化、可量化，强调病原体、器官损伤或功能异常。中医的“证”是疾病某一阶段的动态病机概括，体现机体阶段性的整体功能失衡状态，包括病因、病位、病性及邪正关系，中医针对“证”进行整体调态，采用中药、针灸等干预方法使机能自行恢复平衡，特点是个体化、动态化，强调整体关联性、人体的自洽性。西医“病”是“点”，聚焦于具体病灶或异常指标，具有相对稳定性，治疗可随医学进展更新；中医“证”是“网”，揭示人体内外环境的失衡关系，高度动态，同一疾病不同阶段证型不同，需随时调整方药。在西医诊断的病名下，划分几种中医证型，进行遣方用药，就是中西医结合“病证结合”范式。

中医“病证结合”是传统中医的一种临床诊疗思维方法。它是基于中医理论，将患者的病症、体征与特定的疾病名词相结合，用以确定患者的具体病情和诊断结果。中医的“病”是反映疾病全过程的总体属性、特征和演变规律的疾病诊断概念。中医的“证”是对疾病刻下病机的概括。“病”是疾病过程中的共通性反应，“证”是疾病过程中的阶段性反应；“病”是有特定病因、病机、发病形式、发展规律和疾病转归的过程（核心病机），而“证”则是疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括（阶段性病机）。中医辨病论治是依据疾病的核心病机特征，确立疾病的整体治疗原则及相应的方药对疾病进行治疗；辨证论治则是着眼于辨别刻下机体的阶段性病机状态，制定的相应治疗方案。单是辨病论治则对疾病各个阶段治疗针对性不强，反之仅仅是辨证论治则对疾病整个发展规律认识不深，故必须“病证结合”，即“以病为纲、病证结合、辨证论治”。

中医“病证结合”是针对疾病“全轴”与“刻下”，即一纵一横的两个方位来认识与把握疾病的本质，从而指导遣方用药进行治疗的方法。辨病认识到疾病的性质和演变的一般规律，明确治疗的基本方向，辨证则解决当下疾病的主要证候，二者从不同角度反应疾病的发生、发展及其诊治规律，“病证结合”相辅相成，提高临床疗效。

近现代以来，在中医临床和科研工作中存在着将西医方法机械地与中医学结合，见浮肿就利尿消肿、见炎症就清热解毒等倾向，也有把中医疾病或西医疾病机械地分成几种证型治疗，阻碍了中医学术的发展。正确处理“病”与“证”之间的关系是提高中医临床疗效和发展中医学术的基础和前提。

中医辨病论治是伴随着人们对疾病的认识而产生的。殷墟甲骨文中记载如疟、疥、蛊、龋等20余种疾病的名称；西周《山海经》有瘿、痔、痈、疽、痹等23种固定病名；《五十二病方》共载医方280多个，所治疾病涉及内、外、妇、儿、五官各种病名一百多种；甘肃武威汉墓出土的木简《治百病方》，记载了治疗内、外、妇、五官各科疾病的医方三十多个。这些记载体现了古代根据具体疾病，采取针对性治疗的辨病论治思想。《黄帝内经》中辨病论治的理论已比较系统，其临床运用也较具体，表明辨病论治的原则和方法已得到了确立。《伤寒论》中篇名均冠以“×××病脉证并治”，明确建立了对外感热病先辨病、再辨证的“病”“证”二级诊疗体系。《金匮要略》中“病证结合”的架构就更加明确，每一个杂病单列，先总论病机，再辨证处方，将辨病论治与辨证论治融为一体，以阐述外感病与内伤杂病的诊断与治疗，创立了“辨病与辨证”相结合的中医诊断和治疗疾病的方法，形成了“以病为纲、脉证为目、治病求本”的“病证结合”诊疗模式，确立了一套辨识与治疗疾病本质的临床思维程序。构建“病证结合”的诊断体系是张仲景的一大创举，对后世中医理论与临床的发展产生了深远的影响。其后，历代医家从不同角度发展，形成了伤寒、温病等学派，以及内、外、妇、儿、五官、骨伤等学科。

明清时期，“病证结合”逐渐向单一辨证论治发展。如《景岳全书》的“病理证治方”、《类证治裁》的“病症、论治、脉候、附方”，表述内容上首次出现辨证论治以辨证为主导（此之前均表述为“病脉证并治”以辨病为主导），该时期辨证论治的提出，体现出“病证结合”逐渐向辨证论治的分化发展。近代医家受各种因素影响，达成了“中医辨证、西医辨病”的基本共识。新中国成立后，为与西医学区别，以任应秋、秦伯未等为代表的一批老中医大力提倡并推动辨证论治，提出“中医学理论的精髓就是‘辨证施治’”，以辨证论治为核心的现代中医诊疗模式确立，自此，“病证结合模式”完全转变为“辨证论治模式”，并将辨证论治作为中医学特点写入教材沿用至今。同时出现的现代中西医“病证结合”，定义为“西医辨病+中医辨证”的新兴诊疗模式，该诊疗模式对疾病本质的认识和治疗以西医辨病替代中医辨病，是中医“病证结合”模式的当代异化，实质上混淆了中医“病证结合”的学术发展。

以下内容辑录自《中医临床奇迹》。

《中医临床奇迹》第二章“四肢关节疼痛、肿大变形10年不愈案”。周某，女，27岁，四川省成都市人。初诊：2013年8月26日。患者四肢关节疼痛10年，无论春夏秋冬，疼痛无法控制，长期服用激素药物治疗。视其关节肿大变形，双手活动不利，双手指僵直，不能弯曲，双腿行走困难，近半年来连吃饭、穿衣、洗澡、如厕等日常生活都不能自理，坐轮椅前来就诊。患者全身肌肉消瘦，自汗，疲乏，面色淡黃，舌淡苔薄白，脉细而数。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：留痹、尪痹。拟方：三痹汤合虫藤饮（处方略）。

二诊：2013年9月29日。患者诉服药后疼痛减轻，自认为效果明显，十年来用药无数，未有如此良效。继用原方30剂，并嘱逐步减少激素用量。

三诊：2013年11月3日。患者述疼痛进一步减轻，精神明显好转，四肢僵硬亦减，已能步行就诊。并告知激素药的用量减至原来的1/3。效不更方，原方再进30剂。

四诊：2014年3月2日。服药后诸症悉减，四肢关节肿痛明显减轻，吃饭穿衣等日常生活均能自理，行步渐趋正常。患者认为服药效果明显，自行用原方在当地拣30剂服用，已完全停用激素。现在疼痛的部位仅限腰部和膝盖。舌苔薄黄，脉细而数。改拟三痹汤合二妙散加乳香、没药、炮穿山甲（处方略），再进30剂。

五诊：2014年4月6日。患者四肢关节疼痛及腰痛基本消失，已能做洗衣、拖地等家务活，但劳作之后感到一身酸软无力，舌脉如前。以原方再进30剂。

六诊：2015年7月5日。患者走进诊室，面色如常，形体明显增强，体重增加，长出肌肉，四肢关节活动正常。并告之已于去年冬天结婚，现在已去新加坡打工，因劳累后有腰腿酸痛，要求服中药巩固。再予三痹汤合二妙散30剂（处方略）。

简要阐析：《素问·痹论》说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”痹病是由风寒湿三气杂至所形成。尽管有偏胜的邪气，如风气偏胜，寒气偏胜，总病机是风寒湿三气杂至，这是痹病治疗的总体原则。程钟龄的《医学心悟》：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂，所谓治风先治血，血行风自灭也。治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂，所谓热则流通，寒则凝塞，通则不痛，痛则不通也。治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂，盖土旺则能胜湿，而气足自无顽麻也。”体现了《素问·痹论》关于痹病病因的理论，提示治疗痹病要综合考虑。除了风寒湿三痹，《素问·痹论》阐述了热痹“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。在我国长江以南湿热较重，湿热痹较多。朱丹溪治湿热痹用二妙散、四妙散，吴鞠通治疗湿热痹用宣痹汤，这是在临床上的发展和补充。

何为留痹、尪痹？留痹的病名出自《灵枢·官针》：“傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。”久居二字就是解释留痹的，即痹邪久留而不去者为留痹。尪痹的病名出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”尪痹即是身体羸弱的痹病，留痹是久居不去的痹病。

本案患者年仅27岁，但患痹病已达十年，且久治不愈，正气亏虚，体质羸弱，所以既是留痹，更是尪痹。治疗这种痹病要注意虚实两端。虚证有两方面，一是气血虚弱，二是肝肾亏虚，因为肝主筋，肾主骨，痹病恰好是筋骨病，根据不同情况，分别补气血，养肝肾。实证是因为痹邪久积形成痼疾，必然造成瘀阻，因为久病入络。所以痹病日久，除了虚弱表现之外，会出现关节疼痛、肿大变形，甚至瘫痪，这是痹邪瘀阻所致。因此对于留痹的治疗，只能缓图，不可速取，欲速则不达。用大量祛风湿或者化瘀的药，不一定能起作用。要虚实兼顾，一方面要补正气，一方面要去痹邪、通络脉，方可以收全功。