苓桂剂群的方证鉴别

《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》原文：1.心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

2.夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。

《伤寒论》第67条：伤寒，若吐、若下后，心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

原方：茯苓（四两） 桂枝（去皮，三两） 白术 甘草（炙，各二两）上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

方解：伤寒经过汗吐下后，导致胃虚水饮内停，寒饮趁虚上犯，则胸胁部感到自下而上之逆满，水饮上冲，则头晕目眩，水饮内停、则小便不利，短气，苓桂术甘汤主之，方中桂枝甘草汤治其气上冲，再加苓、术使小便出。”

《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。

原方：茯苓（半斤） 桂枝（去皮，四两） 甘草（炙，二两） 大枣（擘，十五枚）上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

方解：本方于桂枝甘草汤（64条）加利水止悸的茯苓，和治腹挛痛的大枣，故治脐下悸或痛而气上冲胸者。此和桂枝甘草汤药物看来无大出入，但于主治大不相同。方中无术，则知胃无停饮或少停饮，故不治心下痞硬和眩冒。但增大茯苓用量则治悸烦，加大枣则治腹挛急，增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。

《伤寒论》第73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

第356条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利。   

原方： 茯苓（二两） 桂枝（去皮，二两） 甘草（炙，一两） 生姜（切，三两）上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

方解：茯苓甘草汤也就是苓桂姜甘汤，水停中焦，阳气受阻，不达于四肢而手足厥冷，此病因在于水饮而非寒凝也。若不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。水停心下则心下悸，若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散胃中水气。

在病势上苓桂术甘汤证和茯苓甘草汤证较缓，苓桂枣甘汤证相对较急。在主治上苓桂术甘汤主治脾阳虚水气上冲, 具有温阳健脾利水的功效；苓桂枣甘汤原方中茯苓、桂枝用量分别比苓桂术甘汤多四两、一两，可见水饮与冲逆程度均较之为甚；增大茯苓用量则治悸烦，加大枣则治腹挛急，增量桂枝则加重治冲气。故此治小腹挛急、悸动而气上冲较甚者。茯苓甘草汤主治胃阳不足, 水停中焦, 可以温胃化饮, 宣阳利水。

《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》： 咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。

原方：茯苓四两 桂枝四两（去皮） 甘草三两（炙） 五味子半升；上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三温服。

方解：桂苓五味甘草汤是作为救误剂出现的，治疗服小青龙汤后的变证。刘渡舟教授认为：“小青龙汤治疗“咳逆倚息，不得卧”的外寒内饮证，因其发散太过，如果体虚或过用小青龙汤，可能会出现“拨肾根”的变证。服小青龙汤之后，如果肾气不虚，则邪解而病除；如果肾气不足，出现口舌干燥，寸脉沉，尺脉微，手足冰冷，自觉有气从小腹上冲胸部甚至咽喉，颜面发热泛红如醉酒状，有寒气下流大腿内侧，小便困难，时有头晕目眩，精神不利，可用茯苓桂枝五味甘草汤。肾阳不足，失于温煦推动，可见寸脉沉，尺脉微，手足冰冷或麻木不仁，小便困难，时有头晕目眩，精神不利。虚阳上浮，故见颜面微热泛红如醉酒状。气不化水，津停成饮，故见口舌干燥。”桂苓五味甘草汤有温阳利饮、敛气平冲的作用。方中桂枝、甘草平冲降逆，温护心阳；茯苓淡渗利饮，并引逆气下行；五味子酸敛耗散之气，使浮阳下归于肾；炙甘草培补中气，土厚则能制水。诸药合用，阳复饮化，逆气下行，虚阳归位，逆平冲息。

《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

第72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。

第73条：伤寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。

第74条：中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。

386条：霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。

《金匮要略.痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也。五苓散主之。脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便、发汗，五苓散主之。

五苓散条文众多，不一一列举。

原方：猪苓十八铢（去皮） 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂半两（去皮） 白术十八铢，上杵为散，每服六钱，鲜苇根汤煎，香气大出，即取服，勿过煎。

方解：集猪苓、泽泻、白术、茯苓诸利尿药，合以解外降冲气的桂枝，故治脉浮发热、气冲水逆、渴而小便不利者。

《金匮要略.水气病脉证并治第十四》：皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防已茯苓汤主之。

原方：防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两，上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

方解：防己、茯苓利尿逐水，复以黄芪补虚实表兼有利水消肿之能，桂枝、甘草降冲气而和荣卫，表气实荣卫调，则不使水气复留于皮中。此治皮水的正法，茯苓重用在于利水，故治表虚气冲，水居皮中不去，水气相搏而四肢聂聂动者。

《金匮要略.呕吐下利病脉证并治第十七》：胃反，吐而渴，欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。

原方：茯苓半斤 泽泻四两 甘草二两 桂枝二两 白术三两 生姜四两，上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。

方解：本方是由茯苓甘草汤加倍茯苓用量，又加泽泻汤（泽泻、白术）而成，茯苓、白术、泽泻利水逐饮，生姜、桂枝、甘草降逆和胃，故治胃虚有留饮、吐而渴欲饮水、小便不利者。