祛湿方剂组方用药规律探析及临床应用

发布时间：2020-01-05　　浏览次数：891 次　　 　　来源： 山东中医杂志　　

湿邪有内外之分，为病常与风、热、暑、寒等相间，在冬为寒湿，在春为风湿，在夏为湿热，在秋为燥湿，易伤及皮肉筋脉，留滞于脏腑、经络、肢体等。祛湿剂为水湿病证而设，因湿所犯部位及寒化、热化等不同，分为燥湿和胃、清热祛湿、利水渗湿、温化水湿、祛风胜湿五类。其组方以祛湿药为主，尚应根据水湿病证的病因、病机、病位及虚实配伍适宜药物，祛除湿邪。笔者结合历代治湿名方的用药特点，探讨祛湿方药的配伍规律，以期为临床治疗提供依据。

湿邪外袭每易伤脾，脾失健运又滋生内湿。脾主运化全赖于肾阳的温煦与气化功能，若运化失调、气化失常使津液停聚为水湿邪。肺主行水，通调水道，若宣发肃降失常易会影响水液输布与排泄。《景岳全书》曰：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。鉴于此，祛湿方剂治水湿病证尤重调理脾、肺、肾功能。

1.1  从脾论治，以培土制水  

脾为制水之脏，位居中焦，主运化水湿，输布津液，若气机失调，则水液输布异常。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”故祛湿剂中常配伍健脾药如白术、山药、人参等，以健运中焦，使土敦而水行，“水精四布，五经并行”。如《和剂局方》治脾虚湿盛之参苓白术散，以茯苓、薏苡仁渗利水湿，配伍人参、白术、炙甘草、山药等补气健脾以培土制水。再如《丹溪心法》四苓散，治水湿内停之小便不利、泄泻、水肿，以茯苓、猪苓、泽泻淡渗利湿，配伍白术健脾扶土以制水。

1.2  从肺论治，以通调水道  

肺主治节，为水之上源，通过肺的宣发与肃降，治理和调节全身水液的输布与排泄。正如《血证论》所云：“皮肤水肿者，宜从肺治之，以肺主皮毛故也。肺为水之上源，肺气行则水行”。常配伍生姜皮、桔梗、桑白皮、杏仁等以宣肺利气，通调水道，祛除湿邪。方如《华氏中藏经》治疗皮水之五皮散，以渗利水湿之茯苓皮，伍以宣肺行水之生姜皮，肃肺行水之桑白皮，使肺气宣降，水自外散、下行，即“皮肤水肿者，宜从肺治之”。《太平惠民和剂局方》治脾虚泄泻之参苓白术散、霍乱吐泻之藿香正气散均伍桔梗，亦取其宣开肺气，以通利水道之意。 

湿邪外阻肌表者，可适当配伍解表药，以开鬼门使湿从表散，所谓“外感之湿邪着于肌躯者也。此虽未必即入脏腑，治法原宜于表散，但不可大汗耳。”如《金匮要略》治湿热蕴郁于内，外阻经络肌肤之麻黄连翘赤小豆汤，用麻黄、杏仁、生姜解表散邪，连翘、梓白皮、赤小豆清热解毒，甘草、大枣和中，共奏解表散邪、解热祛湿之效，即“身有热者，水气在表，可汗”。又如治风湿在表之羌活胜湿汤，用羌活、独活祛风湿，配伍防风、藁本微微发汗以祛风除湿，“其取汗又贵徐不贵骤，骤则风去湿存，徐则风湿俱去也”，即“（湿）若兼风者微微散之”。

1.3  从肾论治，复水脏之职  

肾脏对津液输布代谢有主宰作用。若肾气亏虚或肾阳虚衰，气化失常，易引起水液排泄障碍。故对肾虚而不能化气行水者，常配伍补肾药如附子、乌药、益智仁等，使“肾气化则上下内外之水治化”。方如主治阳虚水泛证之真武汤，治疗阳不化水而致水肿、小便不利之实脾散均配伍附子，温补肾阳，助气化，行阴水之停滞。肾为封藏之本，司开合之关，下焦虚寒，湿浊下注者，常伍温肾涩精药。如《丹溪心法》之萆薢分清饮以石菖蒲、萆薢除湿化浊，伍乌药、益智仁温肾涩精。全方共行，补泻兼施，标本兼顾，利湿化浊，温暖下元，复肾脏封藏之职。

2  从虚实论治，注重辨证

2.1  正虚为主

2.1.1  配伍健脾升阳药，清升浊降  脾气升动，方可将水液上输于肺，即“脾气散精，上归于肺”。脾乃太阴湿土，得阳始运。湿为重浊之邪，“若从外而受者，皆由地中之气升腾，从内而生者，皆由脾阳之不运”，又“东垣大升阳气，其治在脾”。故脾虚生湿者，除用祛湿药治其标外，还须配伍健脾升阳之品，以标本兼治。方如《脾胃论》升阳除湿汤，治脾虚湿困、清阳不升之不思饮食，肠鸣腹痛，泄泻无度，四肢困弱，方用猪苓、泽泻淡渗利湿，炙甘草、大枣益气补中，升麻、柴胡、羌活、防风升提下陷，助清阳上行，苍术、陈皮、半夏醒脾燥湿，理气和中，使补中行，补而不滞。《杏苑》在此方基础上加白术，更增培土制水之力，亦名升阳除湿汤，主治土气亏败，脾湿壅盛，抑遏阳气不得上升所致之泄泻无度，不思饮食，肠鸣腹痛，四肢无力。

2.1.2  配伍益阴药，以养阴利水  阳虚水湿停聚者，用温燥利湿之品恐伤阴分，故配伍酸敛益阴药，如白芍、木瓜之辈，使利中有敛，利湿不伤阴，又防温燥之品伤阴之弊。《重订严氏济生方》治阳虚水肿之实脾饮，伍木瓜芳香行脾，利水化湿，又养阴生津，酸敛益阴，使利水阴不伤，寓刚柔相济之意。湿热内蕴者，易耗伤津液，兼之燥湿或清利之品过用，则耗散伤正，故常伍当归、生地黄、阿胶等滋阴药。如《伤寒论》治水热互结之猪苓汤以阿胶甘咸滋阴润燥，伍猪苓、茯苓、泽泻、滑石清热利湿，使利水不伤阴，滋阴不敛邪。

2.1.3  配伍温里药，温化寒湿  湿为阴邪，易伤阳气。张介宾《景岳全书》曰：“盖凡湿而兼寒者，未有不由阳气之虚，而利多伤气，则阳必更虚”，“凡治阳虚者，只宜补阳，阳胜则燥，则阴湿自退”。喻昌在《医门法律》风湿论篇又提出风湿相兼者有可取汗与不可汗之别，曰：“其有不可发汗者，缘风湿相搏，多夹阳虚，阳虚即不可汗，但可用辛热气壮之药，扶阳以逐湿而矣。”故祛湿方中常配伍温里药如蜀椒、砂仁、干姜、桂枝等，以温阳化湿。如《内外伤辨惑论》厚朴温中汤，主治脾胃伤于寒湿之脘腹胀满，不思饮食，即以厚朴、草豆蔻、陈皮芳化湿浊，理气和中，茯苓淡湿利湿，更以干姜、生姜温脾暖胃。《伤寒微旨论》之茵陈四逆汤、《医学心悟》茵陈术附汤，均用茵陈清利湿邪，伍附子、炮姜温阳祛湿，治疗寒湿内阻之阴黄。

2.2.2  配伍活血化瘀药，活血利水  津血同源，水湿与瘀血均为气血津液运行失常的病理产物，二者又常互为因果。《金匮要略》言“血不利则为水”。《血证论》亦谓“其血既病，则亦累及于水”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之症”。故水湿兼有血瘀者，宜瘀水兼治，配伍活血祛瘀之品如大黄、川芎、益母草等，以活血利水。如治妇人妊娠或经期，腹中疼痛或下肢浮肿之当归芍药散，以当归、川芎、白芍养血活血，佐白术、茯苓、泽泻健脾利湿，共奏养血调肝、健脾利湿之功。《医学启源》治虚肿之海藻散，配伍大黄活血利水，亦取血行水亦行之意。

2.2.3  配伍化痰药，祛痰行水  痰湿均为机体津液运化失常所生，且痰湿又互为因果及病理因素。湿可停聚为痰，痰邪既生又会进一步影响水液运化。故祛湿方中除用健脾渗湿等药外，为了“实脾土，燥脾湿”，杜绝痰湿生成之源，又常配伍化痰药以消除已生之痰，使津液运化如常。如《医学启源》治脾胃水湿太过、四肢肿满、腹胀喘逆之赤茯苓丸，用赤茯苓利湿行水，防己祛风利水，木香行气化湿，更以葶苈子化痰平喘、行气消肿。

2.2.4  配伍理气药，行气化湿  湿性重浊黏滞，易于阻碍气机，影响气化。湿邪既生，又会阻滞气机，影响津液的运行输布。故祛湿剂中常配伍理气药，即所谓“气化则湿亦化”。常配伍行气药如陈皮、厚朴、木香、大腹皮类，以输转中焦气机，使气行湿化。实脾散治阳虚水肿伍厚朴、木香、草果下气导滞，使气行湿邪得化。不换金正气散、柴平汤、藿香正气散中均伍厚朴、陈皮行气化滞，寓气化则湿化之意。

2.2.5  配伍清热药，清利湿热  湿性重浊黏滞，兼热者佐以清热药。因湿邪兼热者，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，故宜湿热并治。常配伍清热药物如黄芩、黄连、黄柏等，或清热兼利湿作用的药物如茵陈、栀子、滑石等，使湿热并除。方如《霍乱论》治湿热蕴伏之连朴饮，用黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，石菖蒲芳香化湿，半夏燥湿和胃，伍栀子、芦根清热化湿。《温热经纬》治湿温时疫之甘露消毒丹，因湿热内蕴重用滑石、茵陈、黄芩清利湿热。

3.1 　腹泻案

王某，女，33岁，2018年7月26日来诊。主诉：腹泻伴腹痛半天。既往身体健康，无过敏史。月经周期规律，有痛经史。自诉昨日在海边食大量海鲜，夜间居住处湿冷。今晨突发腹泻伴腹痛，腹泻3次，呈水样便，泻后腹痛不得减，甚时伴汗出、乏力。现食欲不振，恶寒，腹部隐痛，肠鸣泄泻，无发热，无呕吐等。舌淡，苔白腻。脉象：右寸浮短涩，右关沉濡，右尺沉濡略涩；左寸虚大，左关弦，左尺沉濡。中医诊断：腹泻，治以解表化湿、温中理气。方以藿香正气散加减，药用：藿香9g，半夏6g，陈皮6g，白术9g，茯苓6g，白芷6g，桔梗6g，砂仁3g。2剂，水煎服。复诊诉服药未再腹泻，方以四君子汤加减，药用：白术9g，茯苓6g，陈皮6g，党参6g，刘寄奴6g，泽泻6g，天冬6g，狗脊6g，蜀椒6g。6剂，水煎服，巩固疗效。

按：脾胃居于中焦，互为表里，升降相因，燥湿相济。患者食大量海鲜，脾胃被湿滑之品所困，又感湿冷之气，致脾胃不和，升降失常，临床见腹痛、腹泻、恶寒、舌苔白腻等。沉则为寒，右关沉者乃为微邪，虽不为妨，总因湿浊内阻，故可为患。处方中以藿香辛温解表，芳香化湿，半夏、陈皮燥湿和胃降逆，白术、茯苓健脾祛湿，白芷、桔梗辛温解表，助藿香祛在表之湿，砂仁芳香醒脾，温中化湿，诸药合用使表湿得散，内湿得化，脾胃调和，清浊自分。李东垣曾云：“脾胃实者，用黄连枳实泻之；虚者，用白术陈皮补之。须分病之虚实”。复诊考虑患者脾胃虚弱，下焦寒湿。脾气虚，则大便滑，方用四君子汤健脾益气，复中土运化之职；虚寒之体，感湿则易从寒化，是以方中配伍蜀椒温中散寒，以振奋脾胃功能，促进水液的运化输布；下焦寒湿，则肾侮脾土，药用泽泻咸淡利水，使湿从小便得出，狗脊温养肾气，祛下焦寒湿。配伍刘寄奴活血利水，又伍天冬养阴，防燥湿众品伤正。诸药合用，健脾益气，温中化湿，使湿邪得除，脾胃健运，清升浊降，气机调畅。

3.2  水肿案

杨某，女，46岁，2018年8月20日来诊。主诉：四肢水肿半月，加重1周。半月前患者四肢出现轻度水肿，疑因近期工作劳累、休息欠佳导致，1周前水肿加重。期间行尿常规、肝功能、肾功能检查，无明显异常。未行相关治疗。既往贫血数年，有头痛病史，劳累或食辛辣可诱发。月经周期欠规律。现四肢水肿，手足皮肤光亮，按压局部轻度凹陷，双目干涩，偶有头痛。纳尚可，眠欠佳，入睡难。小便可，大便溏。舌淡，苔厚腻。脉象：右寸浮，右关虚大濡，右尺沉濡；左寸虚大，左关弦涩略实，左尺沉濡。中医诊断：水肿，治以利水消肿、健脾升阳。方以五皮散加减，药用：桑白皮6g，陈皮6g，茯苓皮9g，大腹皮6g，葛根6g，柴胡3g，天花粉6g，山药9g，白术9g，天冬3g，香附3g。6剂，水煎服，诸证向愈。

按：患者近期工作劳累，休息欠佳，耗伤正气，肺失通调，脾失健运，致水液输布失常，停聚于局部诱发水肿，临床见四肢水肿，手足皮肤光亮，按压局部轻度凹陷。双目干涩，头痛，眠欠佳，入睡难均是机体阴津耗伤、虚火上炎所致。此时妄用清火泻热之品恐有伤正之嫌，考虑水液在下，利水消肿，给邪以出路；右关虚大为中土不足之象，濡为湿困之征，健脾升阳，以助脏腑气化，通畅水道，又可引水液上行以济心火，补养肺阴。方中茯苓皮、大腹皮利水消肿；桑白皮清降肺气，通调水道，祛除湿邪；葛根、天花粉、柴胡升提清阳，助水液运化；山药、白术健脾补中，脾气得实水液自行升降，土健则无湿侵之患；陈皮理气和胃、醒脾化湿；香附疏肝理气，畅利气机，以行津液；天冬养心肺之阴，防清利伤津。诸药合用，共奏利水消肿、健脾升阳之功。

4  小结

湿邪为患病因繁杂，在临床应用祛湿方药治疗水湿证时，宜辨表里，察虚实，求其本。“脾气转输布散津液，肺气宣降以行水，肾气蒸腾气化水液”，重视调理肺脾肾功能。注重辨证论治，正虚为主者或健脾升阳或养阴祛湿，或温肾以助运化；邪实盛者当配伍利尿、活血化瘀、清热等药物，助邪外出。张介宾认为湿证辨证不离湿热与寒湿。《景岳全书》曰：“湿热之病，宜清宜利，热去湿亦去也；寒湿之病，宜燥宜温，非温不能燥也”。外湿宜表散，内湿宜淡渗芳化。临床应辨证以加减用药，泻实补虚，祛邪养正。