杏林精粹丨杨志一临床经验选

发布时间：2020-04-20　　浏览次数：375 次　　 　　来源：杏林论坛　　

先父杨志一擅长内科杂病，对《金匮要略》有较深体会，处方精要，用药严谨，善于守方，现将其临床经验总结如下：  

一、六经辨证治疗内科杂病    

六经辨证是祖国医学的辨证大法之一，不仅适用于外感热病，也可以发展运用于内伤杂病。先父运用六经辨证方治疗急，慢性血吸虫病，急、慢性病毒性肝炎，子宫颈癌放射治疗直肠炎后、膀胱炎，以及肠伤寒等，均有独到的经验。

解放后曾有十多年，先父致力于血吸虫病的中医药治疗研究，摸索出一套六经辨证施治急、慢性血吸虫病的规律。他指出：血吸虫病的发展过程，由经络而传脏腑，由早期而至慢性期，病情变化错综复杂，决非一般杂病可比拟，更不是一方一药而通治，主要关键在于寻找出它的发病、传变和治疗规律。本病急性发热阶段，病在阴阳表里之间，为邪正相争阶段，其治疗以扶正驱邪为主。如系太阳兼阳明之证，见高热不退，恶心食少，身重便溏，口渴喜饮，苔边白中黄腻，脉数，治用达原饮以透太阴之湿、清阳明之热；如系太阴兼少阳之证，见寒热往来，口苦苔黄，恶心食少，身重便溏，脉弦缓，治用清脾饮以清理太阴、和解少阳；如系太阴虚热之证，见发热不退，自汗，肢体倦乏，少气懒言，口中和，食少，脉象虛数，治用补中益气汤或黄芪建中汤以甘温退热。本病进入慢性期，则呈现阴阳失调局面，治疗当以调理阴阳为主。如以面色萎黄，肢腹肿满，食少腹胀，大便溏，舌苔浊腻，脉缓软为主症，则属太阴湿浊型，治以补土运脾为主，补土即所以利水湿，治以实脾饮、王氏厚朴散等为主方；如以面色苍黄或暗紫，腹胀满而急，青筋暴露，肌肤甲错，舌有紫斑或瘀点，舌苔黄，脉弦或弦数等为主症，则属厥阴瘀热型，治以柔肝活血主，柔肝活血即所以消痞，治用调荣饮、大黄蟅虫丸等为主方；如以面色苍白或黧黑，腹满而软，足跗肿，形体枯瘦或矮小、唇舌淡白，苔白润，脉沉细等，则属少阴虚弱证，治以温肾为主，补火即所以生土，治用禹余粮丸、肾气丸和附桂理中丸等。总之，其治疗规律，莫过于六经分经论治，使邪去正复，阴阳协调，从而达到疾病治愈或好转的目的。    

再如病毒性肝炎，其急性期多因内伤饮食、外感湿毒而起，且往往是由脾胃涉及肝胆。其发病的主要因素是湿，而湿的发生和脾密切相关，因脾为湿土而主升，胃为燥土而主降，湿邪內瘟，脾胃受病，升降失常。脾胃乃人体气机升降的枢纽，脾胃升降失常又导致木郁土中，肝胆之气郁结不畅，其升降亦隨之失常，终因湿热熏蒸或寒湿郁遏，胆汁外溢，而致发黄。即以慢性无黃疸型肝炎论，一般认为相当于中医的肝郁，尽管其病与气血郁滞有关，外感湿邪转居于次要地位，并出现胁痛肝大等症，然临床所见，究以食后腹胀，体倦乏力，大便不调等症较为突出，仍不脱离脾胃两经。其辨证大法，在急性期着重分虚实，即实则阳明、虚则太阴的传变规律，因阳明属腑，腑病多实；太阴属脏，脏病多虚。至慢性期则成为虚证，便应辨眀阴阴寒热，即寒属太阴，责在阳虚；热属厥阴，责在阴虚。因太阴为阴中之至阴，易从寒化；厥阴为阴中之阳，易从热化。其具体证治，急性期属阳明实证者，以面目鲜黄，苔黄口渴，大便结，小便黄赤，脉弦滑数为特征，治用茵陈蒿汤清涤肠胃以利湿热；属太阴虚证者，以面目晦黄，苔白不渴，大便溏，小便黄，脉缓软为特征，治用茵陈四逆汤温补阳气以化寒湿。在慢性期，太阴寒化表现为阳虚血亏，症见面色萎黄，脣舌俱淡，体倦肢冷，食后腹胀，肠鸣便溏，小便自利，脉弦缓等，法取归芪建中汤温阳补血，助通营卫；厥阴热化表现为阴虛血燥，症见颜面潮红，唇燥舌红，胁痛内热，尿黄便结，脉弦细数等，法取三甲复脉汤滋阴软坚，或取丹梔逍遥散养血柔肝解郁。通过临床观察，先父认为急性期固有属于阳黄者，但属于太阴寒湿发黄，适用茵陈四逆汤者亦有不少。余听鸿在《诊余集》中亦指出“余治黄疸数百人，用大黄栀子者，百中仅有一、二”，值得注意。    

又如对湿温证（包括肠伤寒在内），在初期固然可用三仁汤，甘露消毒丹等透湿清热，然而本病的进一步发展，不从燥化，即从湿化。从燥化属阳明，症见高热，面红脣焦，腹胀拒按，不大便，舌苔黄，脉象滑数，为燥热结于肠胃，当用大黄为主以清解肠热。其他药物尚有厚朴、枳实、山栀、黄芩、黄连、瓜蒌仁等；从湿化则属太、少二阴，症见身虽热而下肢冷，蜷卧，食欲全无，大便溏泄，脉软弱，舌淡而润，苔白，此为阳虚湿温证，治宜扶阳温解，非附子不为功。其他药有桂枝、厚朴、仙灵脾、半夏、陈皮、灵磁石、黑锡丹。四十年代前后，先父在故乡吉安一带，用上法治疗湿温发病证，屡起沉疴，名噪一时。   

二、论治重视调理脾胃    

脾胃主饮食水谷的受纳运化，为气血津液生化之源，五脏六腑的滋养有赖于此，故历代医家对脾胃极为重视。先父在临上强调调理脾胃，对不少疾病通过治疗脾胃而取得疗效，如建中汤类治疗溶血型黄疸、血吸虫病的脾虚发热和肝脾肿大，用补中益气汤治疗肾炎水肿、产后尿闭及妊娠肿胀等，均有较好效果。现举病案三则，以作说明。

(一)脾虚发热    

万××，男，18岁。因恶寒发热，大便溏泻20多天，肝肿大3横指，大便孵化找到血吸虫卵，确诊为血吸虫病。开始用支持疗法，输血400毫升，用强的松7天，当时热见平，血色素自42%增至54%，红细胞自270万增至286万。继用小剂量锑剂治疗，但病人一般情况仍差，面色萎黄，午后潮热，体温在38℃至38.5℃之间，四肢清冷，小便自利，大便软溏，唇舌俱淡，脉浮弦而数。经会诊认为系肝病传脾，脾虚发热，采用肝病实脾、甘温退热法，处以归芪建中汤：当归10克，黄芪12克，桂枝6克，白芍12克，甘草5克，大枣5枚，生姜2片，饴糖3克。每日一剂，共服30剂，患者体温恢复正常，面黄肢冷便溏诸症消失，一切如常人，肝肿大缩小为一横指，肝功能正常，血色素增至70%，红细胞增至347万。    

脾虚气虚发热，治用甘温，补中益气汤为其代表方。本案见面黄唇淡，肢冷便溏，小便自利等，而未见头晕气短，腹部坠胀，脉沉弱等中气下陷之症。其发热显系脾胃虚寒所致，故选用温中健脾之黄芪建中汤。且其病由肝传脾，黄芪建中汤不但能健脾扶土，还有柔肝抑木之功，故不仅潮热退，肝脏疾患也好转。    

(二)脾虚发黄    

刘××，男，20岁。巩膜皮肤发黄已一个月，经西医诊为溶血性黄疸，先后共输血2000毫升。患者症见头晕心悸，面色萎黄，唇舌淡白，全身疲乏不能起床，口淡不欲食，夜寐盗汗，时发虚热，大便溏，小便自利而黄，脉大而缓软。诊为脾胃虚弱之虚黄证，遵《金匮》法，取甘温建中之黄芪建中汤(方同上案，去当归)，共服20余剂，症状显著减轻，可下床行走，眠食二便正常。又以上方加当归、党参等治疗，共服35剂，后用归芪建中汤合真武汤加茵陈18剂，红细胞由108万增至289万，血色素由30%增至58%，黄疸指数由50单位减至20单位，体重由106市斤增至120市斤。再守方服20剂，继以归脾丸调理，4个月后复查，红细胞416万，血色素72%，黄疸指数11单位，凡登白试验直接阴性，间接弱阳性。8个月后复查血象同上。

《金匮·黄疸篇》指出“男子黄，小便自利，当与虚劳季建中汤。”后世称此为虚黄，有人认为虚黄两目不黄，并非黄疸，而是萎黄乃血虚所致。通过本案可看出，这种观点显然是不妥的，应当把虚黄看作是黄疸的一种。但也要看到，《金匮》毕竟只是提供了大方大法，故本案除用小建中汤温中健脾外，加黄芪、当归益气补血，加茵陈以退黄，合真武汤补肾助脾，从而取得了满意疗效。

(三)产后尿闭    

吴××，女，29岁。因在农村产院分娩早期破水，无法娩出而入院。入院时膀胱胀满，经导尿后，以胎儿吸引器协助娩出。产后7天，小便均不能自解，每天非导尿不可，经治未愈。诊时见小便点滴不通，小腹坠胀，饮食一般，大便正常；近稍有寒热，无乳汁分泌，口中和，唇舌淡白，脉象虚数。证属产后气虚下陷，膀胱气化功能失常。兼有寒热，亦属气虚感冒所致。法取补中益气：黄芪18克，党参12克，升麻10克，柴胡8克，当归10克，白术10克，陈皮3克，甘草3克，川芎6克，生姜3片，红枣5枚，水煎服。第二天乳来，第三天小便能自解，感冒亦随之而愈。   

产后尿闭，相当于《金匮》的转胞症，原法用肾气丸，补中益气汤出自李东垣，为治疗气虚发热的代表方，原适应证中并无尿闭。本案用补中益气汤治疗尿闭证，充分体现了辨证论的重要性与灵活性。本案虽见尿闭，无乳汁分泌和感冒三主症，但其因均为中气不足，故以补中益气汤升清降浊、益气解表，结果3剂而愈。   

此外，对胃及十二指肠溃疡，不少中医常从脾胃虚寒治疗，主张用黄芪建中汤。先父在临床中发现这类病人往往大便秘结，口唇俱黯，脉弦，呕恶泛酸嗳气，胃脘疼痛常放射至胁部，而便溏脉缓，唇舌俱淡等脾胃虚寒症状反较少见，应当属于肝胃虚寒之证。故以吴茱萸汤合当归四逆汤加减，温肝和胃而取效。这说明先父治病并不囿于自己的经验，而是以辨证论治为前提的。    

三、古方的灵活运用    

历代文献中记载的方剂，是前人医疗实践的经验总结，须给予重视。特别要提出的是，《金匮》和《伤寒论》中的一些方剂，药物简炼，配伍得当，组织严密，常获效验。这种用药组方的方法是我们务必要掌握的。    

学习上述两书应怎样联系临床呢？先父认为一般有三个法，一是见其证用其方；二是见其证用世之方；三是用其方治其他病证。此即经方活用的方法，是祖国医学不断发展的重要方面。先父在临床上对古方的运用，不是墨守成规，而根据祖国医学的整体观念及辨证精神，灵活地化裁运用。现将其有关病例介绍数则于下。   

（一）妊娠风水    

刘××，女，35岁。因妊娠八月，全身浮肿，咳嗽气邏，入某医院治疗已七天，曾服双氢克尿塞以及中药五皮饮加味等剂，全身浮肿仍剧，腹水增加，正在考虑引产未决之际，先父应邀会诊。诊得患者面目及全身浮肿，恶风鼻衄，咳喘不已，呕逆不能食，大便尚通，小便短赤，舌尖红，苔粗白，脉浮数有力。虽见发热口渴等症，而风水挟有里热之候显然可见，从《金匮》风水论治，宜宣肺利水、清熱平喘，处越婢加半夏汤：净麻黄5克，生石膏12克，法半夏8克，生甘草3克，生姜2片，红枣4枚，加杏仁10克。连服6剂，虽汗出不多，而尿量增加，全身浮肿消失，腹水亦除，咳喘见平，体重由122市斤减至92市斤，饮食睡眠恢复正常。    

本案用药只不过7味，总量未超过50克，连服6剂水肿便消尽，体重减轻达30市斤，以平常之剂，而收特殊显著之效。可见其取效不在药味多，而在选方准；消肿不在分量重，而在辨证准确。越婢汤主治水肿内挟郁热、外兼风邪之证，本案同时兼有咳嗽气喘，和《金匮》所述咳嗽上气的肿胀症相近，故半夏、杏仁以理肺降逆。   

(二)厥阴呕吐    

孔××，女，52岁。因子宫颈癌而手术，术后呕吐不能饮食已5天。诊得患者头痛目弦，耳鸣口苦，心中疼热，呕吐涎沫，食不得入，渴不欲饮，大便先泄后闭，小便短黄，唇黯红，舌苔边白中黄，脉弦不数。认为病在厥阴，寒热夹杂；肝风扰胃，肝胃不和。治宜泄肝和胃、平调寒热。处以乌梅丸加减：乌梅、西党各10克，川连6克，花椒、干姜各3克，代赭石15克，水煎服。一剂呕吐即止，涎沫减少，能进饮食，心中疼热亦減，腑气得行，并下蛔虫一条，但仍口苦尿黄，脉细弱，苔黄舌质红。知其胃气渐降，而肝胃阴伤，余邪未清，再守原方去花椒、赭石，加玉竹、丹参。4剂后诸症好转，但夜间觉腹部灼热，大便结，脉弦细，此乃肝胃渐和而气阴未复，以党参、白芍、麦冬、玉竹、丹参、火麻仁、甘草等，益气滋阴柔肝。4剂后诸症大减，精神食欲均大有增进，呕吐未再作。   

乌梅丸对厥阴寒热错杂所致之厥热往来，胃腹疼痛，呕吐下利，以及蛔厥、崩漏诸病证，常可收到显著效果。本案见呕吐涎沫且又头痛，似属厥阴吴茱汤证，但彼为肝寒浊气循经上逆，纯寒无热，尚有面白肢冷，口淡不渴，舌苔白滑，小便清长诸症，和本案之寒热错杂大不相同。    

(三)阴水合并臁疮    

黄××，男，35岁。患血吸病已10年，下肢溃已17年。诊得患者而色萎黄，唇舌淡白，腹部胀满但按之柔敦，腹围94厘米，左小腿有9×13厘米大一溃疡，溃烂塌陷，流水不断，久不收口；大便溏，小便异常，脉象弦缓。认为病寒凝结、脾肾两亏，治以温阳解凝利水为主。处以阳和汤加味：鹿胶7克，熟地黄15克，麻黄3克，干姜5克，白芥子7克，肉桂3克，甘草5克，附片10克，茯苓12克。服8剂后症状好转。再接服附桂理中汤15剂，腹水基本消失，下肢溃疡面缩小，分泌物日少，且由黄水转为脓性，疮口逐渐愈合；患者精神饮食亦均有好转，二便正常。化验检查：血色素由45%星至55%，红细胞由248万增至335万；肝功能化验：麝浊由(+++)转为阴性，脑絮试验由(+++)减为(+)，白蛋自与球蛋白之比由1.46/5.91转为4.15/2.15，住院29天而出院。    

本案内见腹水便便，外见臁疮缠绵，并有面色萎黄，唇舌淡白，便溏，脉缓诸症。虽内外同病，却均属阴寒凝结所致，其治疗先以外科方温阳解凝利水，外内同治。继又投以补阳健脾、益气生血之剂，内外共方，结果腹水与臁疮同时获效。