屈教授医案||不明原因发热（1）

发布时间：2020-06-27　　浏览次数：1879 次　　 　　来源： 屈小元教授临证精华　　

【病人概况】

周某，女，32岁，2018年10月8日就诊

【病史概要】

主诉：发热3月余。

现病史：患者3月前无诱因出现体温升高，体温波动于38–39.6℃之间，就诊于当地医院行住院治疗，未明确诊断。后就诊于“陕西省人民医院”，行住院治疗。患者住院四天后自行出院。症状未缓解。出院后体温仍波动于38–39℃后，就诊于当地中医诊所，行“膏药贴敷及内服汤药(柴胡桂枝汤加减)治疗后，体温下降至37.5–37.8℃。

患者刻下诉其发热每于夜间7点到9点较著。自发病以来无恶心呕吐，无胸闷气短，无腹痛腹泻，无鼻塞流涕。近日出现球结膜充血，听力下降，小腿疼痛，颤抖不止，食纳可，小便调。发热时无汗出。自觉身热，手足凉，夜间易汗出，上身汗出，头部明显，无口苦口干，无咽干，食纳夜休可。

【舌脉】

舌质暗红，苔中根部薄黄腻，脉细滑数。

【辅助检查】

骨穿（2018年8月21日，陕西省人民医院）：

①粒系感染中毒表现

②红系比例低

③巨核成熟障碍。

结论：骨质及骨小梁多见，建议必要时复查。

【CT结果显示】（2018-08-15，陕西省人民医院）

    ①双肺纹理增重

  ②右肺上、下叶小结节，建议随诊复查

  ③胰腺，形态饱满

④脾大，均密度均匀余检查结果未见明显阳性指征。

  处方 ：

【药方】

蒿芩清胆汤合三仁汤加减/5付

【具体中药】青蒿12g、黄芩9g、炒枳壳15g、竹茹15g、滑石15g包煎、甘草5g、淡竹叶10g、苦杏仁10g、橘红12g、茯苓15g等（剂量仅供参考，请在医师指导下服用 ）

【用法】5付，水煎服，日一剂，早晚服。

  二 诊 ：

【时间】

2018年10月8日

【病史】

患者服药后诉剑突至脐上胀满不适，食后明显胀满，不影响进食。服药后体温波动37.5–37.8℃，上周星期六偶升高至38℃。巩膜颜色变淡，近日自觉双下肢关节久站后下蹲困难，伴关节疼痛，双下肢体局部散在红色皮疹，无疼痛瘙痒。每于夜间醒后伴腰痛不适（前检查已排除肾综合性出血热及强直性脊柱炎）。二便可。

【舌脉】

舌质淡，苔薄白腻，脉弦细。

 【药方】

清暑益气汤加减/7付

【具体中药】木香10g、炙甘草9g、橘红12g、清半夏10g、黄芪30g、党参15g、苍术15g、黄柏12g、葛根15g、醋青皮7g等（剂量仅供参考，请在医师指导下服用 ）【用法】7付，水煎服，日一剂，早晚温服。

 三 诊 ：

【时间】

2018年10月29日

【病史】

服药后近日体温波动情况：10月15日–10月21日：体温波动于37.0–37.5℃，10月22日–10月28日：体温波动于37.0–37.7℃。服药后自觉双下肢膝关节疼痛缓解，腰部疼痛症状较前减半。未有胃脘胀满，双下肢体局部皮疹较前消退，食纳可，二便调，夜休可，自觉有轻度畏寒。

【舌脉】

舌质淡红，舌体胖大，边少齿痕，苔白腻水滑稍厚，脉细滑。

【药方】

二诊处方去木香，加桑叶10g/7付，水煎服。

第三次就诊后，患者未再复诊，电话随访，表示病情痊愈，未再有体温升高现象。

病案分析

内伤发热，常见有阳虚发热，阴虚发热，气虚发热，血虚发热，气郁发热，痰湿发热，血瘀发热，综合分析本例患者，症状如下：

①患者发热3月余，舌质偏红，无盗汗，手足心热等阴虚症状，故排除阴虚;

②患者食纳可，无明显不适，无便溏，无乏困不适，无心慌心悸，无明显气虚及血虚证；

③无鼻塞，咽干，无表证;

④薛生白<<湿热病篇>>云：

“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白……阳明，太阴，湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火……而是证最易耳聋干呕，发痉发厥”，患者就诊时见发热，手足凉，汗出，头部明显，球结膜充血，听力下降，结合舌脉，舌红，苔薄黄腻，苔腻为湿邪，舌红为热象，为综合考虑本例病案为湿热痹阻气机，郁而发热，汗出为湿热迫津外出，听力下降为湿邪郁阻耳窍，腿部不适则为气机阻滞，血脉不能通行下肢所致。故治疗上选用蒿芩清胆汤合三仁汤加减，清热祛湿，以观疗效。

服药后患者复诊，发热较前减轻，汗出明显缓解。

患者服药后虽有效，但觉胃脘胀满，结合舌象，舌质由初诊时舌红转为舌淡，舌苔由薄黄转为薄白，提示患者现湿邪为标，脾虚为本，证属“本虚标实证”,故二诊时修改用药方向,治疗上不可单用清热苦寒之药，以免更伤脾胃。

二诊经四诊合参,患者舌淡苔薄白腻,苔腻考虑体内仍有湿邪阻滞，又患者病程日久，发热3月余,热邪郁久，多耗伤阴液，治疗上选用李氏东垣之清暑益气汤健脾清热,益气养阴。服药后发热症状明显控制，故三诊时守方继服，终病痊愈。