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【流芳百世】脾胃病专家徐景藩医术经验集（一）
发布时间：2020-06-27 浏览次数：1697 次 来源： 聚医堂
一、对脾的生理功能和脾病证治的见解
１．主运化：包括运化精微和水湿，前者是主要的，后者为相应之辅。故治脾病重在健运脾气，脾气健运，水谷能化精微，水湿不内停。
２．关于脾统血：联系《难经》谓脾“主裹血”、《灵枢》谓“脾藏营”，两者可以理解为藏与统的动态平衡机制。“统”包括统摄和统调。统血无权，可导致血离其经，血溢于外。如裹藏过多，不能正常地调配运行，则脾脏裹血虽多，仍可见血虚及或出血之证。裹藏之血若瘀滞日久，成为“老血”，则同样亦不能营其正常运行、滋养等功能。
３．与抗病功能有关：《灵枢》谓“脾为之卫”、“脾者主为卫”。此“卫”即指人体抗御外邪的功能。徐氏在临床上观察１２０例脾虚病人，治疗前后对比，ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＭ等数值增加，提示体液免疫功能的增强，也证实了这一点。故主张在外感疾病的防治措施中，也应重视提高脾胃功能。在复杂或重证外感疾患的病程中，亦应注意勿使脾胃气阴受损，并及时予以调治，俾正气充盛，邪气自祛。在热病恢复期的善后调治中，能重视脾胃功能，有助于早趋康复，避免复发或再感外邪。
４．脾与涎和意：《素问》谓“五脏……脾为涎”，“五脏所藏……脾藏意”。《难经·三十四难》亦谓“脾藏意与智”。关于脾与涎和意的关系，脾气虚者，可见多涎；脾阴虚者，则见少涎。这可从涎的唾液淀粉酶活力差的动态观察中得到证实。脾虚患者经用健脾药治疗后，临床郑状改善的同时，植物神经系统功能也得到恢复，从而促进消化腺的分泌趋向正常。“意”和“智”还包括中枢神经系统，如感觉、意识、意志和智力活动等。
脾病甚多，在临床最常见的脾病主要有：泄泻（尤其是久泻）、胀、肿、胃脘痛等等。由于脾居中焦，为升降之枢纽，故脾与其他脏腑互有联系。脾胃有病，还可反映为头面诸窍与二便的病症。可见脾脏在病理状态下，可影响到整体。
脾病的病机及其证候的相互关系和治则方药，可归纳如下：健脾益气理脾行气党参白术茯苓甘草黄芪山药广木香砂仁陈皮脾气下陷配加升麻、柴胡、荷叶脾阳虚配加干姜、附子、草豆蔻脾血虚配加归身、白芍、枣仁、龙眼肉脾阴虚配加莲肉、扁豆、石斛、白芍兼食积配加神曲、山楂、鸡内金、麦芽湿困配加苍术、厚朴、半夏、藿香、佩兰停饮配加桂枝、茯苓、白术、甘草、泽泻水肿配加猪苓、车前子、连皮苓、玉米须等。
二、对胃的生理病理特点的认识
（一）胃之生理 １．胃主受纳，也能磨谷：《巢氏病源》提出“胃受谷而脾磨之”的论点后，一般认为胃的生理功能主要是受纳。其实，胃既主受纳，也能磨谷。程应旄在《医经句测》中明确提出“胃无消磨健运则不化”之说，强调胃不仅只是受纳，也能消磨谷物，水谷必须经胃的消磨、腐熟后，营养成分才能被小肠吸收。
２．体阳用阴，多气多血：由于胃腑体阳而主动，其动自上而下，蠕动不已，才能使已腐熟之谷气下入小肠，故“胃之为腑，体阳而用阴”的论述，在吴瑭《温病条辨·中焦篇》一再提到。胃不仅是“水谷之海”，也是“气血之海”（《灵枢·玉版》），两者相辅相成。《素问·气血形志篇》指出“阳明常多气多血”，此“阳明”既指经脉，亦包括胃腑。在生理上胃腑多气多血，故在病理状态下，气病多而血病亦多。
３．上清下浊，主降宜和：喻嘉言《寓意草》中提到“一胃分为三脘，上脘多气、下脘多血”，并认为“上脘清阳居多，下脘浊阴居多”。此论甚为精辟。胃部容量较大，形态“纡曲屈伸”，应该分部位，深入了解其解剖、生理特点，有助于临床诊断治疗。上脘是胃底为主的部位，下脘应在胃角水平线以下，上、下脘之间属于中脘。胃中气体轻而在上，水谷及胃中津液贮于下脘。胃以通降为顺，胃气和则能食而化，气血以生，寝寐得安。降与和具有同义，降则和，不降则病。
４．胃气为本，喜润喜燥：关于“胃气”的含义，除胃的功能外，还体现在气血充盛，运行通畅，缓和均匀的正常脉象。临床如见重病之人，胃尚能纳，犹有生机；若谢谷不纳，胃气败绝，则预后严重。
据徐氏的体会，对临床病例应作具体分析，用润用燥，根据病情。人体素质有阴阳偏胜，所食的谷、肉、果、菜，其性不一，四时寒温不同，情绪及劳逸有异，故胃之喜恶亦不能一概而论。例如病后津亏，汗多液耗，郁热伤阴，口干舌红者，当用柔润。若寒邪内侵，痰饮停聚，泛吐痰涎，舌白口粘者，当用辛燥。梨汁、蔗浆，胃燥所喜，秋燥亦宜；姜葱薤蒜，胃寒宜进，冬月所适。一润一燥，各有相当，俱为胃家所宜。从胃对食品、药物之属性所需而言，既喜润，亦喜燥。
（二）胃之病理 徐氏常言，胃病的病机有虚有实，病理因素有寒有热。虚实和寒热互为关联，而气血病理是其基础。
１．气血之病 （１）气病：气滞不畅，可表现为胃脘痞胀，疼痛，不知饥，食入而胀尤甚。气滞甚则窜络，还可撑胀及于两胁，或及于胸腹。嗳气或矢气可以排其滞气，故得嗳及矢气觉舒，嗳气不遂则脘胀尤甚。气逆之状，如呃逆，恶心，呕吐，并常伴先嗳气，食后呃逆，有时可出现食物反流。
实证常见明显的气滞、气逆病机，胃虚亦可伴见气滞。胃气既虚，磨化功能不足，气机不畅，气留而不降，亦可伴见气滞。如兼肝气横逆，乘侮胃土，则胃气虚而可伴见气逆。如脾气亦虚，阳微不升，胃气亦随脾气下陷。
（２）血病：胃热胃实，气火上亢，可以伤及胃络而致出血。胃中虚，气不摄血，亦可出血。出血之症，其血必虚。根据出血量之多少，而呈现相应的血虚证候。与此同时，离经之血不能尽去，常伴有不同程度的血瘀。气滞久则血运不畅，可致血络瘀滞。气滞与血瘀又可相互影响。气滞不消，其瘀尤甚；血瘀不祛，其气尤滞。
血虚者其气亦虚，尤以原系气虚之人，因气不摄血而出血者，气血俱虚之证尤著。
２．胃寒胃热 （１）胃寒：外感寒邪，经口入胃，或经体表肌肤通过经络而及于胃。胃气虚，胃阳虚弱者，寒自内生，（胃之阳虚与脾肾之阳不足亦有关）其寒虽有内外之分，每常相兼，如有内寒者易感外寒，感受外寒者亦易加重内寒。
胃中寒，胃气易滞。饮食水谷不易腐熟，容易停积于胃中。胃寒而气滞，津液凝聚，可以成为痰、饮，表现为多唾清涎，呕吐，脘痛且胀，胃中有水声、腹鸣辘辘、头眩等症。
（２）胃热：素体胃热；或酒食不节，胃中生热；或肝气久郁化火犯胃；或胃阴不足，阴虚生热。胃热由于外邪所干者属实，自内而生者有虚有实。胃中热则耗伤胃津，热愈盛则津伤尤甚。
此外，胆热可以犯胃。《灵枢》早就提出“邪在胆，逆在胃”之说，《素问》亦有“口苦者，胆疸也，疸者热也”之论。
三、治疗胃病痰饮中阻引起呕吐的经验
胃病患者常会伴有呕吐症状。其中有的属于痰饮中阻，因饮停于胃，胃气不和，上逆为呕。轻则数日一呕，重者每日呕吐。这些患者常见于胃、十二指肠溃疡而伴有幽门不完全性梗阻，凡有胃下垂者，尤易并发此疾。
徐氏根据张仲景《金匮要略》中所述“诸呕吐，谷不得及下者，小半夏汤主之”，“胃反而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之”等方论，认为小半夏汤是治疗诸种呕吐的通用方。茯苓泽泻汤包含苓桂术甘汤，又是五苓散的类方，功用为祛饮止呕而利小便。运用上述两方为主，治疗溃疡病合并幽门不完全梗阻而呕吐的病例，颇有效果。其中茯苓和泽泻各用２０～３０克。配以通草加强通利之功，加蜣螂以祛瘀通络，或再加红花活血以助其药力，服药数剂后，呕吐止而小便增多，诸症亦随之而改善。
应注意服药的方法，要浓煎，最好每剂药煎二次，取药液一起浓缩成１５０～２００毫升。服药后取右侧卧位，腰臀部稍稍垫高，这样可以使药液充分作用于幽门部位。或先插入胃管，将胃中潴留液抽出后，旋即注入药液，然后拔出胃管，体位同上所述。
如病人胃气上逆不和，呕吐较频，可令其在服药前先嚼生姜片，舌上知辛辣后吐去姜渣，随即服药半量，可防其吐出药液。或者令病人嚼生姜，针刺内关穴，平补平泻，频频捻针，服药后仍行捻针。
若幽门部位梗阻较甚，可另加云南白药每日１～２克，与汤药一起调匀服下。一般服药５～７剂，呕吐可渐控制或改善。若效果不著，仍然呕吐，提示幽门病变较重，梗阻难通，则应考虑手术治疗。所以在运用以上方药时，也寓有诊断性治疗之意。
四、老年人胃病的诊疗要点
据徐氏的临证体会，在诊治老年人胃病的过程中，总结了诊治方面的经验，主要有以下几点。
生理特点，一是气血不足，二是阴液易亏。脾胃功能受损，仍须摄食水谷，气机失于调畅，所以常常表现为本虚标实的证候。且老年人的胃病又往往常兼他脏病变，出现脏腑兼病，常见的如：肺胃同病、胆胃同病、心胃同病等。此外，因“肾为胃之关”，老年人肾气有不同程度虚衰。
关于老年人胃病的治疗，首先是气阴常须兼顾。处方用药时应注意补气勿过温，滋阴佐以益气而勿过于滋腻滞气。例如补气用黄芪者，配用白芍；用党参、白术者，配用山药。老年妇女不妨先用太子参，如服后舒服，再改用党参。养胃阴常用麦门冬、石斛、北沙参等，也可参用太子参、山药以兼顾气阴，或以白芍、乌梅、甘草、山药、茯苓相伍，酸与甘合，酸甘化阴，和胃调脾。有的阴虚较重，可酌配生地、百合、枸杞，再加少量白术。
其次是理气宜调升降。理气药如苏梗、柴胡、陈皮、佛手片、木香等等。配以桔梗、枳壳，或以杏仁、广郁金宣肺开郁，或用竹茹配刀豆壳降胃气，除烦热，或用木蝴蝶、娑罗子宣通肺胃。这些都是有升有降、升降相伍的“药对子”，能善于在理气之中注意调其升降，常可提高治效。
再次是化湿防辛燥过度，清热勿过于苦寒。化湿常用苦温、芳香，如炒苍术、厚朴、藿香、佩兰等等，尽量不要重用、久用。为使湿浊宣化，可佐以石菖蒲、郁金。若胸脘痞闷有湿者，以杏仁、蔻仁、橘皮、桔梗、法半夏以开宣之。有肝胃郁热者，选用左金丸时，黄连用量不宜过大。
此外，老人胃病，运化不力，容易引起食滞而导致胃病发作或加重，故应据证而加一些消滞药物，并注意饮食的质、量与温度，以利胃病的防治。常用如炙鸡金、焦建曲、山楂、麦芽等等。
若遇生冷所伤，可佐用温胃之品如肉桂、公丁香或良姜之类，药量不必过大，如肉桂１～１５克，公丁香１～３克，良姜５～９克，旨在温中祛寒而消生冷瓜果之滞。凡脾胃气虚而食滞者，配用炒白术。
胃气久虚，摄血无权，胃阴不足，里热易损胃络。故老人胃病更应注意护膜、宁络。如有大便隐血阳性，小量出血，据证而配用白芨粉、参三七粉，加温开水调成糊状服。平时方中早加地榆、白芨，防患于未然。有的黑便而干硬，兼有瘀血，可配用小量大黄以导瘀。
老年人胃病，还有脾胃气虚而兼肝阳上扰化风者，治法宜“培土宁风”。补益脾胃不宜用黄芪甘温升阳，平肝熄风又不宜投药过凉。白术、山药、甘草、茯苓、桑叶、决明子、天麻、钩藤、莶草等随证配用之。至于肺胃、胆胃、心胃同病等患者，应分清主次，随时辨证治之。
五、对残胃炎的诊治
徐氏通过临床观察，探索其病机，拟订治疗方药，近一年多时间内所治５０例患者分析，有效者计９０％。残胃容量较小，患者的饮食均不同程度地减少，而且胃的磨化腐熟功能不足，气血生化之源亦减少。所以，中虚气血不足是本病的基本病机。加以气机不畅，升降失调，肝气郁结，横逆犯胃，胃气不降而上逆，是以呕恶、噫嗳吞酸。肝之“余气”胆液可以上逆入胃。因此，肝失疏泄，胃失和降，胆液逆入于胃，也是本病的主要病机。手术损伤组织，脉络难免有留血，留血为瘀，影响气化功能，导致气滞血瘀。治疗大法主要有益气和胃、利胆疏泄、化瘀泄热和化湿消积等，根据病情，随证用药。
徐氏多年临床实践中总结经验，自拟一方名为“残胃饮”，方中药物为炒白术、炒枳壳、炒白芍、制香附、五灵脂、石见穿、刀豆壳、柿蒂等。每日１剂，二次煎服，根据病证，酌情加减。
凡残胃炎症具有胃脘痞胀、隐痛、口苦、饮食减少、乏力等症状者，为上方之适应症，以“残胃饮”为主方，一个月为一疗程，可根据病情服用１～３疗程。治疗效果以溃疡病、慢性胃炎手术后的残胃炎较好。如因胃癌手术切除胃之大部者，疗效不理想。
关于胃次全切除的手术方式与疗效的关系，以Ｂｉ１１ｒｏｔｈＩ式优于Ⅱ式。
根据徐氏多年的临床经验，在药物治疗的同时，应该嘱咐病人，务使患者做到慎饮食、起居。胃脘部保暖，即使在夏天，午憩及晚间睡眠时，上腹部也要加盖一些布类或毛巾被。由于残胃已经丧失幽门的特点而致胆汁返流，卧床时头及上背部略垫高，尽量多向左侧卧。白天服药后应坐憩或仰卧片刻，利于药物在残胃中借胃气以行药力。
六、诊治食管病的方法
食管自咽至胃，《难经集注》称为“胃之系”。《医贯》所载“咽系柔空，下接胃本，为饮食之路”，不仅说明食管的解剖特征，还指出其具有“柔空”的生理特点。
食管功能性疾病在临床上颇为常见。“功能”与器质之间有时不易截然分开。不少“功能性”疾病到一定时间就会发展成器质性病变，所以，在“功能性”阶段就应加以重视，给以积极而认真的治疗。
关于吞咽不利，应归属于“噎证”范畴。从临床主症而论，大致有以下几类证候：气郁证，治法宜理气解郁，和胃降逆。常用方如木香调气散、解郁合欢汤、新制橘皮竹茹汤等。如因心肝气郁、心神失养者，还可佐以甘草、小麦、大枣以甘缓养心。
肝胃郁热证。治法宜清泄肝胃之热而兼理气和胃降逆。例方如左金丸、济生橘皮竹茹汤等加减。
痰气交阻证治当理气解郁、化痰散结。常用方如半夏厚朴汤加减。
气滞血瘀证，可用血府逐瘀汤加减。此类患者一般症状较多，用药亦须随证加减。
还有几味宣通食管疾患的药物，如鹅管石、娑罗子、橘络、通草、急性子（凤仙花子）、威灵仙、王不留行等，都是在临床上常用而较有效者。如鹅管石能治胸膈痞满，与母丁香同用，具有扩张食管的功用，如无母丁香，用公丁香也可；娑罗子行气而宽胸膈，且能宣通心脉、宣通食管，对胸骨后隐痛、刺痛，或兼冠状动脉供血不足而连及心前区疼痛者，用之有效；橘络宣通气血，善治胸膈疾患，虽非主药，但轻清善行，久服无弊；通草入肺、胃，甘淡而凉，凉而不寒，也是食管病具有宣通功用的辅助药；急性子功擅破瘀通利，散结软坚；威灵仙走而不守，宣通十二经络，也是治疗食管疾病的常用良药。王不留行功擅行水化瘀，对食管疾病痰瘀互结者，疏通之功甚著，且无副作用。
凡是食管有炎症（包括食管憩室炎），治疗性药物力求能在食管稍稍停留，使药物对食管粘膜直接起作用。徐氏从临床实践中总结出一种服药方法，就是卧位粉糊服药法。
根据病证而处方，汤药要求浓煎，头煎和第二煎各浓煎成１５０毫升左右。每次药液中加入藕粉１～２匙。（如无藕粉，可用山药粉、首乌粉或米粉代替）充分调匀后，文火加热，边煮边搅，煮沸而呈薄糊状半流质药，盛于碗中，置于床边。病人解衣卧床，左侧卧、平卧、右卧位、俯卧各咽一匙至二匙，余下的药可以仰卧时吞服。服药毕，温水漱口吐去，卧于床上，稍稍翻身，半小时内不饮水，不进食任何食品。若是晚间服药，按上法服完后即睡，作用尤佳。
人在直立或坐位时服药，迅即经食管而入于胃中，所以改进为卧位服，加上粉糊的粘性，可有利于直接作用于病所。藕有清热凉血之功，藕粉性粘，兼能“护膜”。若患者胸骨后隐痛、刺痛，痛位固定，证兼瘀滞者，还可在药糊中调入参三七粉每次１～１．５克，或云南白药每次０.５～１克。如诊断为食道憩室炎症，可按Ｘ线片上所示，卧位服药后向憩室凸向的一侧睡，腰臀部稍垫高。１０～２０分钟后转向对侧卧２０分钟，此时抽去枕头，使头部位置低，２０分钟后再加枕头。这样，可使药物先作用于憩室部位，再使之流出。
按上述方法服药，对食管炎症、溃疡等疾患，可以提高疗效。至于有的病人嫌药味较苦，可以放少量白糖调匀后服。但糖量不可多，特别是舌白、胸闷较著，有痰咯出者，最好不放白糖。
七、对胆胃同病的诊疗经验
据徐氏４年来所诊治２０００多例的不完全统计，凡原有胃病者，经Ｂ型超声仪或胆囊Ｘ线造影诊断兼有胆病者占３５％，其中属于肝胃不和证的胃痛患者，兼有胆病者占７１％。已确诊胆病者，又经纤维内窥镜或Ｘ线钡餐检查兼有慢性胃炎、溃疡病者占４０％。于此可见，很多属于胆胃同病。临床表现各有主次，但往往因相兼为病，故其证治方面具有一定的特点。
胆与胃府之病，均有气滞的病理基础。胆病气滞常兼湿热，湿热不祛，气滞愈甚。气病及血，导致血瘀。胃病除气滞外，实证有寒邪、湿阻、热郁、血瘀、食滞；虚证有气虚（脾胃气虚）、胃阴不足或气阴俱虚之证。胆胃同病之际，或呈胃实，或呈胃虚，但病久者每多虚实相兼。唯其发作是以实为主，平时以虚为本，以实为标，其间亦常因人因时而各有侧重。首先应诊查明确病位，分清轻重缓急。关于治疗问题，首先是祛湿务尽，和降为要。
胆病祛湿与清热相合。因胆府之湿多数从热化，与热相搏，成为湿热病理因素。湿热相合，氤氲难解，互相滋长，互相粘滞，可以成石。甚则瘀热不清，及于营卫，或者酿成痈脓。
祛湿与清热相合，亦即清胆化湿，适用于胆病发作较重之时，苔腻不渴、黄疸、胁痛、小溲黄。药如茵陈、碧玉散、青蒿、黄芩、厚朴、炒苍术、薏仁、海金草、海金沙、茯苓、芦根之类。待症状改善，还需服用一段时间，务求湿热廓清，结合饮食调护，防其湿浊滋长。若属热盛者，酌配黄连、银花、蒲公英、大黄等药。
理气之品，能行气滞。胆胃宜降，有病则均有气滞。一般宜选用苏梗、枳壳（或枳实）、青皮、陈皮、广木香、佛手片、香附等微辛微温药以理气。配用白芍、甘草，一则酸柔和缓，制其辛温之味，以免耗气；二则舒挛定痛，可解脘胁之痛。此外，腑中有滞，理宜导之，有积宜消，有食滞宜化，大黄为常用药，可根据病情，掌握药量，煎剂后下，或另外用沸水泡服，也可研成细粉过筛吞服，以腑气通畅为度。
至于胆病有少数湿从寒化，胃病脾胃气虚者，自当据证而治以温通或补益脾胃等法，佐以消滞、理气之品。
纠正胆汁返流慢性胆囊炎、胆石症，由于胆道功能障碍，伴有胆汁返流入胃者甚为多见，前述理气和降之法可以参考。配用柿蒂、刀豆壳、旋复花、代赭石、怀牛膝等，颇有效验。有些顽固病例，在降逆药中加入桔梗，使降中有升，可以提高疗效。