黄疸病中值得思考的角落和经验（施维群教授指导）

发布时间：2020-10-10　　浏览次数：568 次　　　　

黄疸治疗中可圈可点的体会
对于淤胆型肝炎的黄疸，按照“瘀而逐之，滞而通之”的原则，在茵陈蒿汤或茵陈五苓散的基础上加用柴胡疏肝散，对缩短黄疸期有着较大的意义，其中高黄疸加用“654-2注射液”静滴，辅以自制“参三七口服液”，较加用西药激素组退黄作用更强。在采用“654-2注射液”加中药疏肝活血利胆之剂为主治疗74例瘀胆型肝炎中，以“654-2注射液”首次用量20mg,以后逐渐加量,最大量可达80-100 mg/d,加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,每日1-2次给药。中药组方：茵陈30g、酒大黄10g、焦山栀12g、柴胡10g、郁金12g、当归10g、海金砂15g、鸡内金15g、穿山甲片6g、赤芍15g、白芍15g、丹参15g、丹皮15g。水煎服，每日1剂,分两次服。结果：血清胆红素每周下降幅度＞171μmol/L患者19例，85.5-170μmol/L患者30例，34.2-58.4μmol/L患者10例；下降幅度＜34.2μmol/L患者2例。
对于妊娠肝病之黄疸，施教授认为肝炎和非肝炎的妊娠患者有一定区别，肝细胞性黄疸，TBIL往往较高，它除了与妊娠淤胆的鉴别尚有困难以外，与其他肝病相鉴别一般皆无困难。如针对胆红素的增高再参考PT值,这对重型肝炎或妊娠急性脂肪肝的初步诊断和预后判断更有意义，对于是否立即终止妊娠、以何种方式终止妊娠亦十分重要。治疗上提出了“产前清热凉血，产中预防出血，产后温补退黄”等必须抓住的重要治疗环节。妊娠合并病毒性肝炎在中医里没有相应的病名,按辨证论治,属于“黄疸”、“胁痛”等范畴。施教授认为，病因不出内外二因，外因者，病毒侵淫是首要条件；而劳倦中虚、湿浊内滋为其内部因素，湿热和疫毒蕴结贯穿始终。妊娠肝炎，特别是妊娠晚期黄疸居高不下的危险之症，涉及母子安全，早中期妊娠黄疸以疏肝化湿、清热退黄、和中安胎为原则，晚期黄疸，如凝血时间进一步延长，有重症倾向时，应及时中止妊娠，治疗过程中应注意宜清不宜补,宜疏不宜收。并兼顾 “产前宜凉，产后宜温”的原则。自拟疏肝安胎方,方中柴胡、郁金、制香附疏肝理气；垂盆草、田基黄、焦栀子、蒲公英、茵陈清肝利胆；黄芩、砂仁、藿香梗、苏梗清热和中，疏肝兼安胎，诸药共奏清热利湿安胎之功效。用药过程中，尽量避免使用香燥走窜、温热行气活血之品，以防出血、早产等。
对于重型肝炎的黄疸，施教授认为重型肝炎的高胆红素血症是较为危重的，与普通肝炎之阳黄不同，来势迅猛，如伴有频繁呕吐、呃逆，便意频频（施氏提出的重型肝炎肝“三危症”），此时“邪极盛”，邪浊犯胃，气机逆乱，湿热毒邪弥漫三焦，蒙蔽清窍，传导失司，预后犹如“厥逆连脏则死，连经则生”，以温病“逆传心包”而设的至宝丹、紫雪丹、安宫牛黄丸治疗往往效果欠佳，然“三危症”虽现，承瘟疫诊治大法“外解”“内陷”两种转机的“天行发黄”，以清肠涤腑，降逆之内外治合而为之，急以逐秽为第一要义，“下不嫌早”，拟大黄制剂通腑退黄，开启危重患者肠道功能，“清肠合剂”保留灌肠，再以达原饮、黄连解毒汤加减，防止内陷，功效显著。慢性重型肝炎患者的高黄疸，几乎是出现腹水和黄疸上升同步，故消腹水，抑制胆红素上升亦应同步，退黄先利尿，尿畅黄自退，王肯堂提出“湿热瘀”黄疸宜利小便而湿热自去，寻求退黄出路，此时，活血化瘀不可小觑，气臌、血臌、水臌不除，消腹水难，退黄更难。
甲亢伴发黄疸肝炎，甲亢病变累及整个过程为肝气郁结，郁而化火，炼液为痰，痰气互结或心火炽盛，胃热灼阴，加之抗甲亢药物的药毒，患者黄疸较高，此以“肝郁痰火”“阴虚湿热”为主，究其内因，拟疏肝利胆，清热退黄基础上，潜以软坚、化痰并进，自拟退黄软坚复肝汤，在控制黄疸、改善甲状腺功能方面可以同步奏效。
在胆道系统疾病累及肝脏的情况并不少见。此时肝胆同病之黄疸，病位在胆，病机为肝胆失疏，肝胆同病，因此必须肝胆同治，自拟疏利清胆汤，对324例有烦急失眠主症的“胆司相火”“性为刚”特征的患者，其中297例有黄疸胁痛等“肝胆失疏，胆热外泄”特征的患者进行疗效观察，总有效率达88.17%。
Gilbert综合征一类的体质性黄疸，有明确的家族史，其黄疸虽为良性的胆红素障碍，但患者心理压力颇大，疲劳感明显，每遇体检，心烦意乱。辨证除了患者出示化验单以及轻度乏力、轻微黄疸以外，几乎无证可辨。此时，阴黄、阳黄难辨，宜体质辨识入手，予以茵陈五苓散加广金钱、海金沙、生鸡内金辅以八宝丹，亦可获效。
正确使用膏方退黄疸。施教授力排膏方补益、易致“关门留寇之非议，认为膏方使用得当，同样可以退黄疸。一些慢性肝炎男性患者，目微黄染，胆红素异常，症见少阴热化证，脉细弦，舌红苔薄，辨证为肝肾阴虚，络脉瘀阻，以六味地黄丸、二至丸合而加丹参、赤芍化瘀通络，同时，为除收膏滋腻之弊，加用健脾和中之剂，服后两月，肝功能恢复正常，黄疸消失，还有些患者HBV-DNA出现阴转。